肾背侧基段间区切开取石术治疗复杂性肾结石

　　作者：王郭虹,董海涛,拱华,刘诗君,周骥　　作者单位：桂林市第二人民医院泌尿外科，广西 桂林 541001

　　【摘要]目的 探讨复杂性肾结石的手术治疗方法。方法 对采用肾背侧基段间区切开取石的58例复杂性肾结石病人的临床资料进行回顾分析。结果 结石一次性取净54例。手术时间116～190 min，平均150 min。手术出血120～500 mL，平均200 mL。术后1个月复查腹部X线平片并静脉尿路造影，残留小结石4例，结石最大直径<1.0 cm。肾功能恢复好。结论 本术式具有操作简单、显露充分、出血少、结石取净率高、对肾功能影响小等优点，是复杂性肾结石开放手术的理想术式。

　　【关键词】 肾结石 外科手术 治疗结果

　　NEPHROLITHOTOMY FOR COMPLEX RENAL STONES THROUGH POSTERIOR2BASAL2SEGMENT APPROACH 　　WANG GUO2HONG, DONG HAI2TAO, GONG HUA, et al　　(Department of Urology, The Second People’s Hospital of Guilin, Guilin 541001, China);

　　[ABSTRACT] Objective To study the surgery of complex renal stones. Methods The data of 58 cases with complex renal stones treated with nephrolithotomy through postrior2basal2segment approach were analyzed retrospectively. Results The stones were completely removed in one operation in 54 cases. The operative time (mean) was 116-190 min (150 min), blood loss (mean) was 120-500 mL (200 mL). KUB+IVP, one month after surgery, revealed residual stones, less than 1.0 cm in diameter, in four cases. Conclusion This procedure is an ideal open surgery for complex renal stones as it has advantages of simple, clear operative field, less bleeding, high2clearance rate of stones and less damage of renal function.

　　[KEY WORDS] Kidney stone; Surgical procedures; Treatment outcome

　　2000～2007年，我院采用肾背侧基段间区切开取石术治疗复杂性肾结石58例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病人58例，男38例，女20例;年龄24～62岁，平均45.3岁。病程3个月～7年。术前经B超、腹部X线平片(KUB)、静脉尿路造影(IVP)、逆行上尿路造影(RP)等检查证实均为肾窦内型肾盂及复杂性肾结石。左肾结石39例，右肾结石19例。结石大小4.0 cm×3.4 cm～6.2 cm×4.5 cm。单纯鹿角状结石32例，鹿角状结石并发多发性结石26例。轻、中度肾积水45例，重度肾积水13例。术前肾功能检查示慢性肾功能不全者4例。

　　1.2 手术方法

　　采用经第11肋间或第12肋床腰腹部斜切口进入腹膜后间隙，打开Gerota筋膜，游离输尿管上段，于肾后唇下角处剪开肾包膜隔，钝性分离肾窦内肾盂直至肾盂深部及盏颈部，触摸肾后动脉的搏动，判断血管走行方向，用肾窦拉钩提起肾后唇，选择肾后唇中下1/3处，向下倾斜约30°角(与肾下盏走行方向一致)为切开线，先在切开线两侧用220可吸收线间断锁扣式全层缝合肾实质两排，同排缝线相邻两针间略有重叠，每针宽度及相对两排缝线间距离各约1.0 cm，边缝边用电刀切开肾实质，切至盏颈部位，提起肾窦拉钩，即可充分显露肾窦内肾盂和肾盏漏斗部。直视下“Y”形切开肾盂，上臂伸向上盏方向，下臂伸向下盏方向，用神经剥离器仔细分离结石与肾盂肾盏之间的粘连，先将肾盂部分的结石松动，然后小心取出整块结石，必要时钳断鹿角形结石分支后将结石分段取出。对多发性结石者分别取出，然后用生理盐水反复冲洗将结石碎片及血凝块冲出。检查输尿管无梗阻后留置双J管作内引流，肾盂内感染严重者行肾造瘘，用520可吸收线间断缝合肾盂肾盏切口，220可吸收线全层间断缝合肾实质切口，肾周留置多孔硅胶管引流。

　　1.3 引流管的拔除

　　放置的肾周多孔硅胶引流管于术后3～4 d拔除，肾盂造瘘管于术后12～14 d拔除，双J管于术后30 d经膀胱镜取出。

　　2 结果

　　本组58例复杂性肾结石均手术成功，结石最大者6.2 cm×4.0 cm×1.4 cm。手术时间116～190 min，平均150 min。手术出血120～500 mL，平均200 mL。无术中、术后大出血病例。病人均于术后16～23 d出院，平均住院19 d。术后1个月复查KUB+IVP，4例残留1～3枚结石，最大直径<1.0 cm，经行体外震波碎石术(ESWL)治愈。术前1例肾功能不全者术后肾功能无明显变化，其余3例均恢复正常。

　　3 讨论

　　复杂性肾结石在泌尿系结石的治疗中较为棘手，虽然经皮肾穿刺输尿管镜碎石术(PCNL)以及PCNL+ESWL等治疗手段的日益成熟为其治疗开辟了新的途径，但对器械设备、手术操作的技术要求较高，且有一定的并发症，尤其对于肾实质较厚者，肾出血的发生率较高，故现阶段难以在基层医院普及。目前，尽管对复杂性肾结石开放手术治疗的适应证限制较为严格，但开放手术仍然是复杂性肾结石的重要治疗方法之一[1，2]。

　　复杂性肾结石多发生于肾窦内型肾盂病人[3]，单纯使用肾窦内肾盂切开取石术对于较大结石因显露不良而取石困难，并发症较多，而无萎缩性肾实质切开取石术需游离肾蒂并控制肾动脉或肾后段动脉以阻断肾血流并局部低温，若损伤动脉或动脉痉挛，则会引起肾功能损害。自20世纪80年代以来，随着对肾血管解剖结构的不断认识，不阻断肾血流的肾背侧基段间区切开取石术用于治疗复杂性肾结石逐渐得到认同[4，5]，其优点为无需阻断肾血流，术野显露充分，肾窦内肾盂自然显露，手术操作简化，取石彻底，对肾血管损伤小、可减少出血，对肾实质、肾功能影响小[6]。本组58例复杂性肾结石采用此手术均取得了良好效果，结石取净率93.1%，出血量少，术中术后均未输血，对肾脏血运、肾功能也没有产生不良影响。

　　3.1 解剖基础

　　肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过点在肾盂与肾大盏交界处，分支沿肾后唇深面下行，在肾大、小盏后面或上方伴行进入肾实质。下段动脉来自肾动脉前支，其分支在肾盂的下前方进入肾窦，在肾窦的深面行经最下肾小盏的下外侧或背面。每支肾段动脉均为端动脉，因此，在肾下极背侧有一后、下段动脉间的相对无血管区。一般自肾门后唇中下1/3开始，沿肾下极背侧向下倾斜约30°角的切口均位于此区域内，在此处切开不会损伤肾后动脉，能减少出血，对肾血运影响也较小[7,8]。本组手术利用此切口作肾实质切开均未发生肾血运障碍，术后1个月复查KUB+IVP，肾脏显影除1例术前肾功能障碍者无明显变化外，其余病例肾显影均正常，原有肾功能障碍者也无肾功能进一步恶化，提示该术式对肾脏损伤较轻。杨嗣星等[9]报道，肾背侧基段间区切口末端向肾上极扩大形成镰刀状肾实质切口能更充分地暴露肾中、上组肾盏及盏颈部，结石取净率高，对肾血运影响也小。

　　3.2 术中注意事项

　　①剪开肾包膜隔以扩大肾门，有利于暴露手术野。②分离肾窦内肾盂后，在间断锁扣式缝合肾实质时进针深度应达全层但不穿过肾盂肾盏黏膜，同排缝线相邻两针间应有所重叠，以完善止血，如遇缝合不完善，仍有血管出血，可用左手手指按压出血部位，清楚显示出血血管后用220可吸收线缝扎止血。③肾实质切口的起点选择应在肾后唇中下1/3处，切口向下倾斜约呈30°角，与肾下盏走行方向一致作放射状切开，直达肾下盏下组开口平面，不会损伤后段动脉。本组手术均采用边缝合边肾实质切开的方法，先做第一对锁扣缝合后切开肾实质，然后再做第二对锁扣缝合，逐步延长切口，这样可以明显减少出血量，并避免了肾实质切开过深而损伤肾盂、肾盏。本组手术中均能清晰地显示肾盂、肾盏和结石，在切开取石及缝合肾盂、肾盏黏膜时均可在直视下进行，能从容地取出结石。④取石过程中先将肾盂内部分结石撬起，再根据结石的形态从不同的方向牵拉和缓慢转动逐渐取出各肾盏内结石，必要时可将结石分支用咬骨钳钳断再予以取出，对嵌顿的结石切忌强行拉出，以免损伤肾盂黏膜、肾盏颈部、肾乳头等，造成一系列的并发症。⑤本组手术能清晰地显露肾盏颈部，故对肾盏颈部的处理及对肾盏内的结石均能在直视下进行，本组对12例肾盏颈部狭窄、结石不易取出的病例，均在肾盏颈部处仔细切开后将结石取出，并行肾盏颈部整形，扩大肾盏颈部，以改善肾盏流出道引流，减少术后结石复发概率。⑥由于结石的影响，肾盂黏膜均有不同程度的炎症、水肿，所以本组术中均常规留置双J管，以减少术后尿外渗、吻合口水肿、肾盂炎症性粘连狭窄甚至闭锁的可能，并且能防止残留结石以及血块掉入输尿管[10]。本组手术中有8例发生肾盂、肾盏不同程度撕裂，由于均放置了双J管，术后均未发生尿漏、粘连狭窄、闭锁等并发症。2例并发感染较严重或估计有较多结石残留者，均留置肾造瘘管，使术后引流通畅，并便于术后冲洗。齐鲁医学杂志2009年4月第24卷第2期 Med J Qilu, April 2009, Vol.24, No.2

　　【参考文献】

　　[1]RASSW EILER J, RENNER C, EISENBERGER F. The management of complex renal stones[J]. BJU Int, 2000,86:9192928.

　　[2]ROCCO F, CASU M, CARMIGNANI L, et al. Long2term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such surgery still valid[J]. Br J Urol, 1998,81: 7962800.

　　[3]范治璐,冷德臣,刘志宇,等. 肾内肾盂铸形结石形成的重要因素[J]. 现代泌尿外科杂志, 2001,6(3)：34235.

　　[4]苏泽轩,金庆骝,梅骅,等. 肾窦内肾盂加肾后部段间区切开治疗巨大鹿角形肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志, 1989,10：3232325.

　　[5]陈仕平,许恩赐,叶传忠. 肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志, 1995,16:5942596.

　　[6]张杰,张考斌,王玲珑,等. 肾窦内肾盂加肾后下部切开取石术对肾血流动力学的影响[J]. 中华泌尿外科杂志, 2003,24(11)：7312734.

　　[7]梅骅. 泌尿外科解剖学[J]. 第2版.北京:人民卫生出版社,1996：65.

　　[8]苏泽轩,丁泓文. 肾脏及其毗邻结构的外科解剖学[M]//钟世镇. 泌尿外科临床解剖学. 济南:山东科学技术出版社, 2001:1682170.

　　[8]杨嗣星,王玲珑,詹炳炎,等. 镰刀状肾实质切开取石术治疗复杂性鹿角形肾结石62例报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2004,19：3402341.