髂外动脉内膜剥脱致移植肾动脉急性梗阻的诊治
发表时间：2012-01-17 浏览次数：537次
作者：陈卫国,王庆堂,王亮,杨航,周鹏,邓超雄 作者单位：成都军区总医院泌尿外科，四川 成都 610083
【关键词】 移植肾动脉 梗阻 治疗
由于慢性肾功能衰竭患者长期透析、贫血、高血压、脂代谢紊乱等因素，部分患者会伴发动脉粥样硬化病变，动脉内膜脆性增加，斑块或脆性增高的内膜极有可能脱落，使肾移植术中、术后出现移植肾动脉的急性梗阻。我院近年来出现2例移植肾动脉急性梗阻，现报告如下。
1 临床资料
病例1，女性35岁，供受体血型相同，HLA位点错配0个，PRA：I：4.5%，交叉淋巴细胞毒阴性，供者肾动脉与受者右髂外动脉端侧吻合，开放血流后1分钟见尿，术后第8天出现急性排斥反应，激素冲击治疗后缓解，但术后5月内又反复出现2次急性排斥及顽固性高血压，复查B超：移植肾动脉吻合口变细;移植肾动脉造影示动脉吻合口狭窄，沿钢丝置入5.0mm×15mm支架于吻合口狭窄病变处，造影示该处狭窄消失，但髂外动脉吻合口以上2.5cm、2cm处分别出现1.5cm×1.5cm圆形及2.5cm×2cm新月形阴影，两阴影间血流狭窄，通过缓慢，再次推注造影剂发现移植肾血流减少，逐渐不显影，考虑为动脉粥样硬化斑块脱落致移植肾动脉急性栓塞。
病例2，男性31岁，供受体血型相同，HLA位点错配0个，PRA阴性，交叉淋巴细胞毒阴性，供者肾动脉与受者髂外动脉端侧吻合，开放血流后肾脏色泽红润，搏动良好，1分钟后见尿，患者血压由140/90mmHg降至110/60mmHg，出现频繁呕吐，移植肾张力有所下降，肾动脉博动变弱，将血压升至140/90mmHg后移植肾张力无好转，反而进一步下降，移植肾色泽变暗，反复以热盐水纱布局部热敷及1%普鲁卡因局部封闭无效，遂阻断髂外动静脉，拆除动脉吻合口处缝线，肾静脉横剪一小口，原位灌注移植肾，探察动脉吻合口见受者髂外动脉内膜剥脱，堵塞吻合口，剪去剥脱的内膜，将肾动脉与髂外动脉重新端侧吻合，开放血流后移植肾张力好，肾动脉搏动有力，1分钟后即有尿液排出。
2 结果
例1患者恢复血透治疗，复查PRA：I：3.6%，于3月后再次行肾移植术，HLA位点错配1个，交叉淋巴细胞毒阴性，供者肾动脉与受者左髂外动脉端侧吻合，开放血流后1分钟见尿，术后14小时尿量7060ml，第3天血肌酐135.1umol/L，未出现移植肾功能延迟恢复或急性排斥反应，至今随访15月血肌酐正常。
例2患者术后11小时尿量4445ml，第3天血肌酐134.8umol/L，未出现移植肾功能延迟恢复或急性排斥反应，至今随访14月血肌酐正常。
3 讨论
移植肾动脉狭窄发病主要有免疫性及非免疫因素，免疫因素在移植肾动脉狭窄的发生中有重要作用[1]，有研究表明[2]，当急性排斥发生时，ICAM1和VCAM1表达增强，这些因子的过高表达使白细胞的迁移和对血管内皮细胞的粘附增强，从而导致微血管的大血管损伤并由此导致移植肾动脉狭窄。本组例1术后短期内反复3次出现急性排斥，动脉狭窄的原因与急性排斥有很大的关系。动脉内支架置入术可以有效地对移植肾动脉狭窄进行治疗，本组例1支架置入后，肾动脉血流激增，使通过髂外动脉近端的血流增加，血流的变化使髂外动脉的粥样硬化斑块脱落栓塞肾动脉。
肾移植术中遇到移植肾缺血，首先要找出缺血原因，其常见原因为吻合口狭窄、血栓栓塞、动脉粥样硬化斑、血管扭曲成角、超急性排斥反应等，在排除超急性排斥反应后，原因未明确或不能迅速处理时，应果断行再灌注，重新吻合血管，挽救移植肾，避免热缺血时间过长，移植肾功能丧失。本组例2幸处理即时，避免了移植肾功能的丧失。
【参考文献】
[1] 杜传福，于立新，邓文锋. 尸肾移植术后移植肾动脉狭窄发病原因分析[J].第一军医大学学报，2003，(6):624～626.
[2] Orosz， CG. Endothelial activation and chronic allograft rejection[J]. Clin Transplant， 1994，8(3):299～303.
