腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张的对比分析

　　作者：郭永连,张小平,王志新,张大虎,陈怀波　　作者单位：襄樊市第一人民医院，湖北 襄樊

　　【摘要】目的对比研究腹腔镜和开放手术行精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效。方法：回顾分析51例腹腔镜和69例开放手术行精索静脉高位结扎术的临床资料,比较两种方法在手术时间、术后住院天数、综合治疗费用及术后8、24、48h 数字评分法(numerical rating scale,NRS)值的差异。结果：两组在手术时间、术后住院天数及疼痛等方面差异均有极显著的统计学意义(P<0.01),腹腔镜组优于开放组，综合治疗费用两组无显著差异(P>0.05)。结论：腹腔镜治疗精索静脉曲张较开放手术具有患者创伤小、康复快、术后住院时间短及美容效果好等优点。

　　【关键词】 精索静脉曲张;腹腔镜术;开放手术

　　High ligation of spermatic vein by laparoscopy GUO Yonglian,ZHANG Xiaoping,WANG Zhixin,et al.Dept.of Urology,the First People's Hospital of Xiangfan,Xiangfan 441000，China

　　【Abstract】 Objective:To compare the value of high ligation of spermatic vein by laparoscopy with open operation for varicocele.Methods:The clinical data of laparoscopic high ligation of spermatic vein in 51 cases was compared with that of open operation in 69 cases.Results:Laparoscopic method had a significant superior in operation time,level of trauma,postoperative hospitalization and curative effect to open method(P<0.01),except no significant difference on the cost(P>0.05).Conclusions:Laparoscopic procedure for varicocele is much better than open operation,and it is the first choice for patients.

　　【Key words】 Varicocele;Laparoscopy;Open operation

　　2003年5月至2008年5月我们为51例患者行腹腔镜精索静脉高位结扎术，与随机抽取的同期开放手术行精索静脉高位结扎术69例进行对比研究，现把结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 腹腔镜组51例，17～39 岁，平均(24±6.3)岁;双侧18例，单侧33例;精液参数明显异常8例。随机抽取同期开放手术69例作为对照组，18～43岁，平均(27±5.6)岁;双侧12例，单侧49例;精液参数明显异常11例。所有手术患者均排除肿瘤、血栓等继发性精索静脉曲张。

　　1.2 手术方法 腹腔镜组用连续硬膜外或气管插管麻醉,术前排空尿液或留置导尿管。患者取仰卧位, 适当头低脚高位，作脐下切口长约10mm,巾钳提起腹壁,气腹针穿刺进入腹腔,充入CO2 气体维持气腹压力12～14mm Hg。拔出气腹针后穿刺置入10mm Trocar,导入腹腔镜,在电视监视下分别于左右下腹反麦氏点及麦氏点附近(双侧)或脐与耻骨连线中点(单侧)作长约5、10mm切口,腹腔镜直视下穿刺置入相应套管针,并置入分离钳及电钩或剪刀,于内环上3～4cm处精索血管表面提起后腹膜，“T”形剪开1～1.5cm,显露并游离精索内静脉,用4号丝线或钛夹三重结扎[1]。双侧者同法处理对侧。术毕退出器械, 放出CO2 ,皮内缝合两处10mm切口,外敷创可贴。开放组患者平卧，连续硬膜外麻醉;采用腹膜后术式19例，腹股沟术式4例。

　　1.3 疗效判断 疼痛评分用数字评分法(numerical rating scale,NRS)：0分无痛，10分最痛，5分疼痛可忍受，7分疼痛不能忍受[2]。让患者说出其疼痛程度。并比较平均手术时间、术后住院时间及综合费用。

　　1.4 统计学处理 用SPSS 10.0统计软件包，独立样本用t检验比较两组术后8、24和48h NRS值、平均手术时间、术后住院时间及治疗费用的差异。

　　2 结 果

　　40例均未发生手术并发症。术后8、24和48h两组NRS值比较差异有显著的统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组单侧病例手术时间15～45min，平均(23±12.5)min，双侧病例手术时间35～50min，平均(35±16.4)min;开放组相应的手术时间分别为40～60min和65～85min，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。腹腔镜组患者术后18h即可下床活动, 术后平均住院(2.5±1.3)d;开放组患者术后平均住院(5.7±3.5)d，差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组患者平均住院费用(3 167.5±1 423.4)元，开放组患者为(2 878±1 964.2)元，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　两组术后8、24和48h NRS值(±s)

　　组别例数(n)术后8h术后24h术后48h腹腔镜组514.3±2.33.2±1.51.8±1.0开放组698.7±1.77.2±3.04.8±3.0 P<0.01

　　3 讨 论

　　精索静脉曲张，在男性人群中发病率为10% ～15%，占男性不育症的40%，多见于左侧。其手术指征是[3]：(1)症状已影响日常生活或经非手术治疗不缓解;(2)精索静脉曲张患者精液异常伴有不育;(3)青少年发现精索静脉曲张无论有无症状。传统治疗多行外科开放手术。随着微创外科的发展, 1992年Donovan等[4]首先将腹腔镜精索静脉高位结扎术用于临床，近来此术式已被广泛应用，但腹腔镜手术用于治疗精索静脉曲张尚有争议。

　　开放的精索静脉高位结扎术在外科手术中亦属创伤较小的手术,切口小,康复较快。我们在临床中发现，精索静脉高位结扎术引起患者疼痛不仅是皮肤切口因素，更重要的是对腹壁肌肉的用力牵拉和切割等引起的损伤，组织细胞的损伤破坏，释放出某些致痛物质，如钾离子、氢离子、血浆激肽等，进而作用分布在损伤区的感受器。所以，相对开放手术而言，腹腔镜手术的优势主要有：(1)切口小，美容效果好,对双侧病例而言更为明显;(2)对腹壁肌肉损伤小;本组17例行腹腔镜手术时均用三孔法,双侧手术不需另外切口,且套管通过皮下组织时穿刺进入,组织损伤小，不需分离提睾肌，避免损伤精索外静脉及输精管动、静脉,术毕两处1cm切口均皮内缝合,表皮无缝线,疤痕小,如用微型腹腔镜创伤则会更小;开放组单侧病例切口3～7cm,双侧病例切口总长度则达7～14cm,平均7～21cm，术中为获得良好暴露将腹壁组织切开或剥离范围较大,术毕须分层缝合,愈后疤痕大;(3)手术视野清晰,术中操作简单,手术时间短,进入腹腔后,精索静脉清晰可见,加之腹腔镜有放大作用,动、静脉及输精管分辨清楚,仅需打开后腹膜，游离精索静脉，用4号丝线打结或上钛夹,不必切断血管,出血极少,熟练的术者完成单侧手术一般不超过20min;(4)患者痛苦小,术后康复快,住院时间短。关于费用问题，由于额外的腹腔镜使用费及全麻增加了患者的经济负担,因而,费用问题成为有争议的焦点之一。既往腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术均采用全身麻醉[5],这是因CO2对腹膜有一定的刺激,在硬脊膜外腔麻醉下可能部分患者有些不适;此外,硬膜外麻醉阻滞区域有限,有时腹肌不能良好松弛，造气腹困难及空间狭小影响操作。但本研究中两组病例的平均综合费用差异并无显著性，其原因我们认为有:(1)本组腹腔镜手术患者均采用连续硬膜外麻醉并获成功,节省了麻醉费用; (2)术后患者住院时间较开放手术明显缩短,术后治疗费用较开放手术明显减少,降低了综合费用。

　　综上所述, 腹腔镜精索静脉高位结扎术较开放手术有明显的优越性，对双侧病变患者更为适用。

　　【参考文献】

　　[1] 郭小林，张旭，马鑫，等.腹腔镜精索静脉高位结扎术[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(3)：163164.

　　[2] 杜冬萍.临床疼痛的评估[J].疼痛学杂志，1994，2(3)：127.

　　[3] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,2004：1953.

　　[4] Donovan JF,Winfield HN.Laparoscopic varix ligation[J].J Urol,1992,147(1):7781.

　　[5] Mandressi A,Buizza C,Antonelli D,et al.Is laparoscopy a worthy method to treat varicocele?Comparison between 160 cases of twoport laparoscopic and 120 cases of open inguinal spermatic vein ligation[J].J Endourol,1996,10(5):435441.