75岁以上高危前列腺增生症围手术期处理体会

　　作者：王乐浩,李星洪,张克斌,许哲　　作者单位：广东省汕头市第二人民医院泌尿外科， 广东 汕头 515041

　　【摘要】 目的：探讨高龄高危前列腺增生症(BPH)围手术期的治疗，以提高手术的安全性及成功率。方法:术前进行实际病情及手术危险性评估，治疗合并症，充分调整，采用耻骨上经膀胱前列腺切除术或经尿道前列腺电切术(TURP)进行手术治疗。结果:除1例TURP手术接近结束时出现TUR综合征，2例术后当天出血需再次手术止血，其余均安全度过围手术期，无死亡病例。术后平均随访12个月，排尿通畅。结论:高龄高危BPH患者只要严格掌握手术适应证，加强围手术期的处理，手术治疗是可行的。

　　【关键词】 前列腺增生; 高龄高危; 围手术期; 前列腺切除术

　　Perioperative Managment of the Senior and High Risk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Patients Over 75 Years Old

　　WANG Le-hao， LI Xing-hong， ZHANG Ke-bin， et al　　The Second People's Hospital of Shantou City, Guangdong Shantou 515041, China

　　Abstract: Objective: To evaluate the outcome and perioperative experience of the treatment of the senior and high risk BPH in order to increase success and security of the operation. Method: The patients were treated with suprapubic transvesical prostatectomy (SPP) or transurethral resection of prostate(TURP) after we evaluate the state of the illness and the risk of the operation and deal with the complications. Result: Transurethral resection syndrome(TURS) occured in one case,and two cases required secondary surgical treatment. The others survived the perioperative period safely and were cured by the operation. Conclusion: Knowing the surgical indications strictly and improving perioperative management is the key to success operation.

　　Key words: Prostatic hypertrophy; Senior and high risk; Perioperative; Prostatectomy

　　我院于2002年4月至2007年4月为70例75岁以上、并发不同器官疾病的前列腺增生症患者施行了手术治疗，疗效满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：本组患者70例，年龄75～93岁，平均79.4岁，其中80岁以上25例。进行性排尿困难病史1.5～15年，平均5.5年。合并肺部感染29例，慢支肺气肿或肺心病25例，高血压31例，冠心病36例，陈旧性心肌梗死4例，糖尿病15例，肝功能异常6例，膀胱结石8例，膀胱憩室2例，肾积水或肾功能不全20例，尿路感染56例，反复膀胱出血5例，腹股沟疝4例，鞘膜积液2例。术前膀胱造瘘5例。本组中有57例出现过1次以上急性尿潴留。术前均行血常规、凝血功能、尿常规、生化、前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠指诊、尿路及前列腺B超、残余尿量(RUV)测定、尿流动力学和心电图、肺功能等检查，排除神经性膀胱和前列腺癌。直肠指检示：前列腺Ⅰ～Ⅱ度增生21例，Ⅲ度增生49例。B超检查前列腺最大径4.4～7cm，平均5.6 cm，RUV超过60 ml 32例。术前最大尿流率(Qmas)<10mL/s 52例。按国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)仔细评估，术前IPSS 23～36分，平均30.7分。QOL 4～6分，平均5.3分。按Sohlegel法行手术危险性估价分类[1]，Ⅱ级60例，Ⅲ级10例。

　　1.2 方法:本组46例行耻骨上经膀胱前列腺切除术，24例行经尿道前列腺电切术(TURP)。均采用连续硬膜外麻醉。术前充分准备，作全面详细的检查，尤其对心、肺、肝、肾的检查和评估。特别注意纠正病人的全身情况并治疗合并症。凡有尿潴留者要先行导尿，或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液，治疗尿路感染;肾功能不全者经充分引流尿液2周以上，待肾功能改善或稳定后再手术;重视心肺功能的改善，慢支肺气肿患者常规行血气分析，心肺功能检查，加强呼吸功能训练，纠正排痰方法，予以有效的抗生素控制感染，最大肺通气量在70%以上可手术;高血压、冠心病患者予以降血压、改善心肌功能措施，血压控制在140/90mmHg以下，心功能基本正常再予手术;近期有心衰或心肌梗塞应稳定半年以上才决定是否手术;糖尿病患者血糖应控制在8.0mmol/L以下，再手术治疗。对经过治疗仍不能纠正的病人则应选择保守治疗。术前12h禁食，4h禁水，术前晚予1：2：3液灌肠通便。术中常规吸氧，心电监护，监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。行开放前列腺手术要求操作熟练，止血彻底，时间要短;进行TURP治疗者，原则是手术时间不超过1h。术后留置F20～22三腔气囊导尿管，常规持续膀胱冲洗，根据引流液的颜色调节冲洗速度，保持尿管通畅;术后予留置硬膜外镇痛泵，止痛解痉治疗;抗生素预防感染;同时给予给氧，心电监护，心肺功能减退者应用护心药物;维持水电解质平衡，补充足够的热量。

　　2 结 果

　　本组46例行耻骨上经膀胱前列腺切除术者手术时间45～90min，平均60min，2例术后当天出血需再次手术止血。24例行TURP者手术时间50～70min，平均58min，1例手术接近结束时出现TUR综合征(TURS)，突发烦躁，呼吸困难，经气管插管，应用速尿、高渗盐，插入三腔气囊导尿管牵引压迫前列腺窝等抢救后病情稳定。其余均安全度过围手术期。行耻骨上经膀胱前列腺切除术者术后7～12d可拔除气囊尿管，排尿通畅后再拔除耻骨上膀胱造瘘管，行TURP者术后3～5d拔除尿管。术后共出现前尿道炎性狭窄2例，尿路感染11例，尿瘘3例，暂时性尿失禁9例，经提肛训练1～21d恢复正常，尿道狭窄患者经门诊尿道扩张后治愈，无手术死亡。全组患者术后排尿困难症状均消失，术后最大尿流率(Qmas)均>15mL/s。IPSS评分由术前平均30.7分降至8.3分。QOL由5.3分降至2.5分。经统计学处理IPSS、QOL评分术前术后比较差异有极显著意义(P<0.01)。全组患者术后均未有心、肺、肝、肾等系统疾患加重。术后生活质量明显提高，随访6～24个月，平均12个月，疗效满意。由于是高龄病人，无逆行射精及ED投诉。

　　3 讨 论

　　前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病，发病率随年龄的增大而递增，75岁以上高龄的发病率很高，国外统计在70%以上[1]，国内统计在50%以上[2,3] 。患者年龄在75岁以上，合并心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外后遗症，糖尿病之一者可视为高危前列腺增生症患者[4]，高龄及高危前列腺增生症一直被视为是BPH开放手术的禁忌证。非手术疗法效果不确切，本组患者均为高危BPH患者。以前对这些患者常采用保守治疗，如药物治疗、射频治疗、微波治疗、膀胱造瘘等。但疗效欠佳，病人生活质量明显下降，甚至影响寿命，随着医疗水平的提高，为更多的高龄高危BPH患者提供了手术机会。本组70例，除1例出现TURS，2例术后当天出血需再次手术止血外，其余均平稳渡过手术，无手术死亡，术后均恢复了正常排尿。本组资料表明，只要严格掌握手术适应证，术前准备充分，高龄患者行前列腺切除术是可行的。

　　首先要严格掌握手术适应证，按Sohlegel分类Ⅳ级、王克孝分类Ⅴ级应属于手术禁忌症，本组70例中属Sohlegel法Ⅱ级60例，Ⅲ级10例。其次，术前应充分准备，均行血常规、凝血功能、尿常规、生化、前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠指诊、尿路及前列腺B超、残余尿量(RUV)测定、尿动力学和心电图、心肺功能等检查，了解病人全身情况。对于尿潴留或合并梗阻性慢性肾功能不全者，要先行导尿，或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液，肾功能不全者经充分引流尿液2周以上，改善肾功能，尽量使血Cr控制在130μmol/L以下，控制尿路感染后再手术为宜;如有心功能不全者，予应用强心药，必要时加用利尿剂;慢支肺气肿患者常规行血气分析，心肺功能检查，术前戒烟，吸氧，予超声雾化或氧气雾化，加强呼吸功能训练，纠正排痰方法，合理应用抗生素，最大肺通气量在70%以上再手术，以防术后发生ARDS或呼吸衰竭;有资料显示，约1/3 BPH病人合并有心脏病[5]，经尿道前列腺切除术后，导致死亡最常见的是心血管方面的并发症[6]。所以高血压、冠心病患者应积极予以降血压、改善心肌功能措施，血压控制在140/90mmHg以下，心功能基本正常再予手术，必要时应请心血管专科医生会诊，协助治疗;近期有心衰或心肌梗塞应稳定半年以上才决定是否手术;糖尿病患者血糖控制不佳者，术前改用胰岛素降糖治疗，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下手术及术后较为安全;患有心脑血管疾病而接受抗凝治疗者，应予术前5d停止用药;肝功能不全者往往凝血功能较差，故术前要改善肝功能，纠正低白蛋白血症及水、电解质紊乱等，使其在术前达到最佳状态，以提高病人的抵抗力，从而增加手术的安全性。对经过治疗仍不能纠正的病人应视为手术禁忌，不宜手术，选择其他治疗，如膀胱造瘘。术前12h禁食，4h禁水，术前晚予1：2：3液灌肠通便。术前还应作好病人的解释工作，让病人对手术方式、效果有正确认识，消除恐惧心理，治疗上予与配合。

　　本组70例均在连续硬膜外麻醉下手术，避免麻醉平面过高及使用对呼吸有影响的药物，以免影响呼吸功能。术中常规吸氧，心电监护，监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。开放前列腺手术适用于前列腺腺体特别大(>80～150g)和合并有膀胱憩室、结石者。本组46例开放前列腺手术采用耻骨上经膀胱前列腺切除术，该术式较为简单，适用于基层医院，但需切开膀胱，出血较多。要求手术操作熟练、轻柔，止血要准确、彻底。剜出前列腺后立即用1%肾上腺素盐水纱布填塞腺窝，于5点及7点处缝扎前列腺动脉，重新形成膀胱出口后用F20～22三腔气囊导尿管牵引，气囊注水20～30ml，置于前列腺窝，一般能有效的止血。TURP是外科治疗BPH最常用的方法，扩大了前列腺手术治疗的适应证范围，使手术死亡率从60年代的2.5%下降到80年代0.2%[7]，已成为治疗BPH的“金标准”。本组24例行TURP病人，前列腺腺体均≦80g，术中使用5%GS作为冲洗液，灌注压保持≦60cmH2O，补液多选用乳酸林格氏液。采用分段、分区切除， 5～7点处完全切除，即深达包膜，长度为膀胱颈至精阜处，创面要平整。电切时要适度，以精阜为标记，以免损伤外括约肌而发生尿失禁。倾塌的前列腺组织要修平整，否则易致水肿、感染、坏死，使术后排尿困难。尽可能减少出血及水中毒，力争减少和避免TURS的发生。本组中1例手术接近结束时出现TURS，突发烦躁，呼吸困难，急查血钠<125mmol/L，经气管插管，应用速尿、3%氯化钠，插入三腔气囊导尿管牵引压迫前列腺窝等措施后抢救成功。我们体会进行TURP治疗者，术中更应强调操作要轻柔、应用低压持续灌洗，冲洗液瓶高不超过60cm，最好术前用套管针耻骨上膀胱造瘘;止血要彻底，避免前列腺被膜穿孔及切开被膜外静脉窦，限制手术时间在1h以内。术后留置F20～22三腔气囊导尿管。

　　术后24h内继续予吸氧，心电监护，严密监护生命体征;持续膀胱冲洗，根据引流液的颜色调节冲洗速度，保持尿管通畅;常规使用抗生素;维持水、电解质平衡，补充足够的热量;避免用对肝肾有毒性的药物;糖尿病患者继续应用胰岛素控制血糖;术后止痛、镇静，防止膀胱痉挛对高危患者十分重要，术后膀胱痉挛可引起出血，甚至诱发心血管意外，有效的方法是手术完毕后留置硬膜外麻醉管[8]，本组患者术后均有予留置硬膜外镇痛泵，持续镇痛。解痉治疗，预防膀胱痉挛，取得了较好疗效。但留置硬膜外镇痛泵可能引起不同程度的血压降低，多发生在术后24h内，应予注意。

　　【参考文献】

　　[1]Berry ST. The development of human benign prostatic hyperplasia with age[J]. Urol ,1984,132:474.

　　[2]章大钧.区域性前列腺增生发病率调查[J].临床泌尿外科杂志, 1995,10:364.

　　[3]王健业.对老年前列腺增生合并心、脑、肺疾病患者经尿道前列腺切除体会[J].中华泌尿外科杂志 ,1992,1:40.

　　[4]孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.前列腺部分电切除术在高危前列腺增生症中的应用[J].中华泌尿外科杂志，1997，18：616-618.

　　[5]俞天麟，金锡御.手术学全集.泌尿外科卷[M].第1版.北京：人民军医出版社，1997.354.

　　[6]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第1版.山东科学技术出版社，2004.1201.

　　[7]Wiston K. Surgical management of benign obstruction[J].Urology,1988,32∶12-14.

　　[8]梅骅.关于进一步提高开放性前列腺切除疗效的几点意见[J].中华泌尿外科杂志，1997，18：131-133.