阈下剂量氯胺酮复合神经阻滞在心病患者下肢手术中的应用

　　　作者：张宏伟，黄佳玲 作者单位：(1. 齐齐哈尔医学院附属第三医院 麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161000;2. 齐齐哈尔医学院附属第三医院 检验科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

　　【摘要】 目的： 探讨阈下剂量氯胺酮复合神经阻滞在冠心病患者下肢手术中应用的可行性。方法： 采用双盲法， 将40例下肢手术行腰丛加坐骨神经阻滞麻醉的冠心病患者分为氯胺酮复合神经阻滞组(A)和单纯神经阻滞组(B)，A组于消毒铺巾时缓慢静脉注射(静注)氯胺酮10～20 mg (0.3～0.4 mg·kg-1)，B组静注生理盐水2 ml，观察两组术中血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血糖、镇静评分的变化。结果： 两组患者给药前BP、HR、SpO2无显著性差异，手术10、30、60 min及术毕A组血糖明显低于B组(P<0.05)，手术后各时点镇静评分A组明显高于B组(P<0.05)。结论： 阈下剂量氯胺酮复合神经阻滞麻醉的临床效果优于单纯神经阻滞，能有效抑制血糖的升高，抑制患者的应激反应，增加镇静程度，且无明显不良反应，用于冠心病患者下肢手术麻醉安全可行。

　　【关键词】 氯胺酮; 冠心病; 神经传导阻滞; 腰骶丛; 坐骨神经

　　在神经阻滞麻醉手术期间，患者神志清醒，易产生烦燥、精神紧张和恐惧情绪，因此对症状尤为明显的冠心病患者术中常辅用镇静镇痛药。氯胺酮是目前唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的药物，使用阈下剂量氯胺酮既能保留良好的镇痛、镇静作用，又不抑制患者的呼吸中枢，能维持呼吸道肌肉的张力，确保了镇静、镇痛实施过程中呼吸功能的相对稳定，还可大大降低副作用的发生率，因此在临床上应用越来越广泛 [1]。本研究我们探讨，阈下剂量氯胺酮复合腰丛加坐骨神经阻滞麻醉，在冠心病患者下肢手术中应用的可行性，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择ASAⅡ～Ⅲ 级行下肢手术的冠心病(冠心病诊断依据WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准，均经内科医生确诊)患者40例,其中男27例，女13例;疾病种类包括下肢动脉栓塞、大隐静脉曲张、股骨颈骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折等。 均行腰丛加坐骨神经阻滞,麻醉效果满意后,随机分为氯胺酮复合神经阻滞组(A)和单纯神经阻滞组(B)，每组20例，两组患者在性别比、年龄、体质量、ASA评分及手术时间等方面差异无统计学意义。

　　1.2 麻醉方法

　　监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道，输注林格液7～10 ml·kg-1，酌情调整速度，操作前缓慢静脉注射(静注)咪达唑仑 0.03 ml·kg-1使病人适度镇静，面罩吸氧。

　　神经阻滞定位：病人健侧卧位，膝关节屈曲，腰丛阻滞为腰大肌间隙入路，在麻醉侧距中线 5 cm 划一平行线，此线与髂嵴连线的交点为穿刺点;坐骨神经阻滞为臀区入路， 将骶髂关节、股骨大转子及骶裂孔3点作标记，在前两者连线中点作垂直线，与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞的穿刺点。

　　操作方法： 刺激器初始电流设置为1 mA，频率2 Hz，波宽0.1 ms。取10 cm神经阻滞穿刺针，垂直缓慢进针，当相应肌群(腰丛以股四头肌收缩为标准，坐骨神经以腓肠肌收缩，伴足的跖屈或背屈为标准)出现收缩后，逐渐减小电流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收缩时，说明已达注药点，保持针尖位置不变，回抽无血或液体后注药。

　　局麻药配制：腰丛为1%利多卡因15～20 ml、0.5%罗哌卡因10～15 ml，坐骨神经为1%利多卡因10～15 ml、0.5%罗哌卡因8～12 ml。A组于消毒铺巾时缓慢静注氯胺酮10～20 mg(0.3～0.4 ml·kg-1)。

　　1.3 观察指标

　　监测给药前，手术10、30、60 min及术毕各时点BP、HR、SpO2、手指末梢毛细血管血糖及镇静评分。镇静程度采用Ramsay评分法：1分，焦虑不安、躁动;2分，安静、合作、有定向力;3分，嗜睡、易叫醒;4分，入睡、轻拍额部反应敏感;5分，入睡、轻拍额部反应迟钝;6分，入睡、轻拍额部没反应。

　　1.4 统计学处理

　　所得数据以x-±s表示;组内参数比较采用方差分析，组间参数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者在给药前BP、HR、SpO2差异无统计学意义。手术10、30、60 min及术毕A组血糖低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术后各时点镇静评分A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后均无精神异常。见表1。表1 BP、HR、SpO2、血糖、镇静评分的变化

　　3 讨 论

　　氯胺酮是一种N甲基D天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，对中枢神经系统既有抑制作用又有兴奋作用，可选择性阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，同时又兴奋大脑网状结构和边缘系统，因此在临床上患者可出现痛觉消失而意识却部分存在的现象[23]。阈下剂量氯胺酮是指单次静脉注射剂量小于1 mg·kg-1 [4]。近年来有研究认为，阈下剂量氯胺酮可产生良好的术中镇静、镇痛及顺行性遗忘作用[5]。 使用小剂量氯胺酮的理论依据在于，氯胺酮产生镇静、镇痛作用的血药质量浓度(0.2 mg·L-1)明显低于产生催眠作用的血药质量浓度(1.5～2.5 mg·L-1)[6]，也就是血内氯胺酮的浓度始终保持在患者未感觉疼痛而又无全身麻醉征象的水平，使患者手术无痛而意识仍有一定程度的保持;而且阈下剂量氯胺酮有较强抗焦虑和紧张作用[7]，阈下剂量氯胺酮还能有效地扩张气管及支气管，减少气道痉挛，改善通气，缓解阿片类药物引起的通气不足[8]，不抑制咽喉反射, 只要注意对呼吸的严密观察与管理, 一般对呼吸影响轻微[9]。麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高;儿茶酚胺释放增多，引起血压增高，心率增快[10]。应激反应可以打破心血管病患者心肌氧供和氧需的平衡，诱发心肌缺血，严重者可致心律失常、心肌梗死或心跳骤停。降低应激反应对心血管系统的影响，维护心肌氧供和氧需的平衡，是冠心病患者行手术麻醉的首要处理原则。利用神经刺激器行腰丛及坐骨神经阻滞，为单侧肢体麻醉，麻醉期间病人生命体征平稳，因此适宜冠心病患者选用。罗哌卡因具有长效、低毒、感觉和运动分离阻滞的特性，显著提高了临床应用的安全性[11]。冠心病患者一般情况较差，机体相应的应激反应也较差，氯胺酮有明显的抗炎作用，能减少炎症细胞因子的产生，减轻体内的应激反应[12]，静脉给予阈下剂量氯胺酮能抑制血糖的升高，抑制患者的应激反应，能增加镇静程度。阈下剂量氯胺酮复合神经阻滞用于冠心病患者下肢手术，对患者的生命体征无明显影响，可以提供良好的镇痛而无呼吸抑制作用，安全有效，值得临床推广使用。

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