前列腺特异性抗原与前列腺癌的诊断

　　作者：张明晶,安立文　　作者单位：黑龙江中医药大学附属第一医院外科(黑龙江 哈尔滨 150040)

　　【摘要】近年来随着前列腺癌的发病率增加，前列腺癌的诊断方法不断提高，目前前列腺癌的诊断主要以前列腺特异性抗原(PSA)为主要依据，受生活习惯，前列腺炎，良性前列腺增生的发病率不断增加，检验方法改进的影响，PSA的参考有待进一步研究。本文对以上提出PSA与前列腺癌的诊断做一综述。

　　【关键词】 前列腺特异性抗原;前列腺癌;诊断

　　Prostate-specific Antigen and Prostate Cancer Diagnosis

　　Zhang Mingjing，et al

　　First Affiliated Hospital Heilongjiang University of Chinese Medicine (Heilongjiang Harbin 150040)

　　Abstract：In recent years, with the increased incidence of prostate cancer, prostate cancer diagnostic methods continue to improve the current diagnosis of prostate cancer, mainly prostate-specific antigen as the main basis, subject to habits, prostatitis, benign prostatic hyperplasia the incidence increasing test ways to improve the impact of prostate-specific antigen reference to be further studied. This paper proposed above PSA and prostate cancer diagnosis make a review.

　　Key words：Prostate-specific antigen; Prostate cancer; Diagnosis

　　1 前列腺癌的流行病病学

　　前列腺癌在欧美国家发病率相当高，占男性恶性肿瘤的第2位，且随着年龄的增加其发病率亦增多，51～60岁为15%，而81～90岁为50%，而尸检报告发现前列腺癌50岁为10%，80岁为70%，并且，每十年增加2倍[1]当前，在全球范围内，前列腺癌的发病率不断升高。在美国从1997年起已经上升男性肿瘤的首位，病死率仅次于肺癌，居第2位。在我国其发病率增加25%。

　　2 前列腺特异性抗原

　　PSA是正常或者癌变前列腺柱状上皮和腺管上皮细胞内浆小泡产生的单体糖蛋白，分子量为3.4万，等电点为6.9.半衰期为3.15 d。PSA主要是前列腺上皮中已分化的柱状内分泌细胞产生，基底细胞不产生PSA，正常情况下，含PSA的腺泡和淋巴系统之间存在着基底膜，基底细胞和内皮层构成的屏障使PSA很少或不会通过淋巴系统进入血液循环，所以外周血的PSA浓度很低。前列腺炎和前列腺癌都可以破坏生理屏障使PSA渗漏进入血液，从而引起血清PSA升高。PSA是前列腺癌中重要的肿瘤标志物之一，但有资料认为PSA是前列腺特异而非前列腺癌特异[2]。对前列腺癌及前列腺增生缺少特异性和敏感性。前列腺增生和前列腺癌都可以造成PSA检测数值升高，但前者升高小于后者。

　　3 前列腺癌的诊断

　　前列腺癌的形态学诊断包括：a结构情况;b侵润情况;c核仁大小;d腺腔内粘液，胶原小体等病变;e腺泡周围基底细胞消失与否。报告镜下结构，从低倍到高倍所见。最后确定gleason分级和TNM分期，最后的确定诊断决定治疗方案。经尿道前列腺电切术(TURP)是泌尿外科治疗前列腺增生的和原位癌的重要方法。从病理中我们看到活检病理和术后组织病理并不是完全符合。前列腺癌的正确诊断和治疗方案有赖于正确的分期，目前的临床方法包括影像学或其它检测方法，诊断价值有限，MRI是目前前列腺癌诊断和分期最有效的影像手段但是确定肿瘤穿透包膜和侵犯精囊与否的敏感性仅50%[3]。前列腺癌的病理诊断固定方法对前列腺癌的诊断也有一定影响，戊二醛固定的前列腺标本较甲醛保留了更多的细胞形态细节，同时不影响免疫组化染色，前列腺癌的诊断方法[4-5]建议用戊二醛代替甲醛作为固定剂。尽管诊断前列腺癌的方法和指标很多，但是受其他因素的影响前列腺癌的诊断并不确定，例如，Wojno等回顾了228例前列腺癌病灶，经34βE12染色后58%病例肯定诊断，41%建立诊断，2%改变了原倾向诊断，而18%的仍结果不明。穿刺因组织含量有限，常见结果不明者原因是腺体含量太少，即阴性染色仍能作出恶性诊断，或大多数阴性腺体中的局灶阳性染色(如腺病)还是癌中残存腺体。另有8%因染色技术问题或已切不出可以病灶而无价值，常规切片根据倾向诊断癌者，34βE12染色89%病例可得到肯定，常规片无倾向者，只有41%最终能确定其良恶性，其中诊断为恶性病例，常有较低的gleason分级，因而分化高的低级别癌似乎更难诊断[6]。所以前列腺癌的诊断是综合因素，与方法技术有一定的联系，作为临床医生更应该综合考虑。

　　4 PSA在前列腺癌中的诊断指导作用

　　PSA是前列腺癌最敏感的肿瘤标志物，在判断前列腺癌时要优于前列腺酸性磷酸酶。Prostatic acid phosphatase(PAP)。但在诊断前列腺癌特异方面不如后者。在良性前列腺增生和前列腺炎时，PSA也增高。但PSA目前仍是前列腺癌诊断，临床分期，疗效观察和预后判断的指标。用EIA(免疫测定)前列腺癌特别是有转移者，血清PSA明显升高，其正常值上限为4 ng/mL，PSA>22.8 ng/mL可作为前列腺的诊断标准。若PSA>54.8 ng/mL则可肯定诊断。近期研究表明，PSA速率，PSA密度，PSA随年龄变化范围3项，在临床实际中更有意义。PSA速率可以区分早期前列腺癌和前列腺增生症。当患者PSA在正常高限或轻度增高时，用PSA密度可以指导临床是否进行前列腺活检。PSA浓度随年龄增加[7]PSA和年龄结合可以更早发现年轻患者的前列腺癌。伴有LUTS的BPH患者tPSA水平余膀胱出口梗阻有一定的关系，膀胱出口梗阻越重tPSA水平越高。美国斯坦福大学Stamey[8]认为在美国PSA用于前列腺癌筛查的阶段已经过去。Psa已经不是前列腺癌的预测指标而是良性前列腺增生的预测指标[9]。

　　5 问题和展望

　　对于老年人来说，随着年龄的增长身体器官助于衰退状态，而饮食及环境影响使得心脑血管发病率日益增多。对于前列腺增生和伴有心脑血管疾病的患者来说，麻醉和手术的耐药性差，一旦发生血流动力学变化，机体便不能有效代偿增加术中和术后的并发症。前列腺癌根据术后病理分四型，器官局限型(Organ localized)

　　OC包膜外侵犯型(Extracapsular Aggressive)

　　EPE精囊侵犯型(Seminal vesicle Aggressive)

　　SVI淋巴转移型(Metastatic lymph)

　　LNI借助parting table预测EPE时须谨慎，PSA<10 ng/mL低到中级的gleason评分PT3a患者根治性手术可能有最好的长期预后有报道根治手术治疗PT2或PT3a，前列腺癌患者预后较PT3b和PT4的效果明显好。近年来报道[10]前列腺特异性膜抗原PSMA一中膜结合抗原，对良恶性前列腺上皮都有高度特异性，最高表达的高级别癌与肿瘤细胞上调其mRNA的表达有关，高级别上皮内瘤介于分泌上皮和瘤之间[11]，前列腺癌抗原-2是一种新的血液检测方法，通过检测早期前列腺癌抗原-2的表达能够更准确的诊断前列腺癌，其敏感性为94%特异性为92%，此法能够在前列腺特异抗原PSA检测的基础上分出恶性肿瘤与前列腺增生，也能够在PSA检测结果正常者中发现前列腺癌患者，前列腺癌抗原-2还可区分前列腺内癌症与其它器官的前列腺癌。

　　综上所述，前列腺癌的诊断治疗是一个综合因素，决定穿刺活检之前PSA仍然是我们考虑的最重要指标，临床医生要结合具体情况参考PSA，tPSA,fPSA,PSA浓度，PSA速率，PSA密度，综合考虑其临床意义。前列腺活检临床医生也要掌握前列腺的微细结构及病理分型，达到早发现早治疗的目的。期待新的特异因子出现例如(前列腺癌抗原-2，前列腺癌特异性膜抗原PSMA及其它诊断技术的提高使前列腺癌的诊断和治疗能够更准确，更早的发现及治疗减轻患者的痛苦。

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