输尿管镜钬激光治疗输尿管下段结石的效果观察

　　作者：姜旭,张韬,沈军　　作者单位：解放军第五医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜钬激光碎石在输尿管下段结石治疗中的应用方法。方法 取截石位，在F3输尿管导管的引导下进镜，同时引入激光光纤行碎石治疗，结石粉碎后，留置双J管，双腔导尿管接无菌尿袋留置1-3d。 结果 URS+钬激光的162例中，一次粉碎成功的151例(93.2%)，平均手术时间9-45min，术后平均住院时间4d。 3-4周拔管前结石排净率160例(98.77%)。162例中无1例输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱。结论 双侧急性尿路梗阻应首选URS+钬激光治疗。

　　【关键词】 输尿管下段结石;URS+钬激光

　　The application of holmium laser lithotripsy with ureteroscope in the treatment of ureteral stones in the lower segment of ureter JIANG Xu, ZHANG Tao, SHEN Jun. 　(The 5th Hospital of PLA, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To discuss the method of the application of holmium laser lithotripsy with ureteroscope in the treatment of ureteral stones in the lower segment of ureter. Methods Lithotomy position was chosen and inserted the ureteroscope guided by a F3 ureter catheter at the same time introduced laser fiber to carry out the operation. Indwell a double-J catheter and Dual-chamber catheter connected with a sterile urinary bag for 1-3 days after the operation. Results 162 cases with URS+ holmium laser lithotripsy and 151 (93.2%) cases removed the stone fragments totally at the first day. The average operation time was 9 minutes-45 minutes and the average stay in hospital was 4 days. 160 cases removed all stones in 3-4 weeks before extubation accounting for 98.77%. There was no any ureteral perforation and ureteral mucosal avulsion in the 162 cases. Conclusion It is the most sensible option for patients with acute urinary tract obstruction at both sides to choose URS + holmium laser lithotripsy first. Skifully insert the ureteroscope by rotating and control the flux of the liquid with f3 catheter is the key link for successful URS+ holmium laser lithotripsy. When the stones move to renal pelvis or renal calyces ESWL can be used as a supplementary treatment.

　　[Key words] Stones in the lower segment of ureter; URS+holmium laser

　　由于输尿管镜和钬激光技术的发展，泌尿系结石的治疗已经进入了微创时代，尤其在输尿管下段结石的处理上有着明显的优势。我院从2006年9月-2008年1月应用输尿管镜技术(URS)+钬激光治疗输尿管下段结石162例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：经URS+钬激光治疗的162例中，男性84例(51.85%)，女性78例(48.15%)。右侧76例(46.91%)，左侧86例(53.09%)，其中双侧下段结石7例(4.32%)。结石最大3.0cm×1.2cm，最小0.6cm×0.4cm。体外冲击波碎石(ESWL)治疗3次114例(70.37%)，治疗2次21例(12.96%)，治疗1次15例(9.25%)。经IVU证实结石周围有炎性息肉包裹154例(95.06%)，未经ESWL治疗12例 (7.4%)，其中急诊7例均为双侧下段结石(58.3%)。上述患者均经KUB、IVU、B超、尿常规及查体确诊，并排除其它合并症。

　　1.2 治疗方法：连硬外联合腰麻下，取改良膀胱截石位(健侧下肢抬高，患侧下肢下垂)[1]。置入输尿管镜后，在F3输尿管导管的引导下应用“旋、挑、轻送”法通过输尿管口到达结石部位，同时引入激光光纤，能量1-4J/4-8Hz，在监视器下用连续脉冲间断发射。碎石时光纤头对准结石表面，应用“蚕食法”将结石逐渐粉碎。输尿管镜进入输尿管口后，在保证视野清晰的情况下，要注意灌注液的流量，碎石中保留F3导管，管头尽量放置在碎石部位。并发息肉多或少者，可视息肉包裹程度，用异物钳摘取息肉，或用激光对息肉部分烧灼，以暴露结石。结石粉碎后，缓慢退镜，并同时轻抖镜体，以求尽可能使结石屑在输尿管镜退至膀胱后排出。碎石结束后，在斑马导丝引导下留置双J管，撤镜后留置双腔导尿管接无菌尿袋1-3d。术后3-4周，复查KUB，结石排净后，拔除双J管。

　　2 结果

　　经输尿管镜钬激光碎石治疗的162例中，1次粉碎成功151例(93.2%)，手术时间9-45min，平均手术时间28min，术后平均住院时间4d。 11例结石碎裂颗粒较大，且在术中上行至肾盏，1周后行ESWL。3-4周拔管前结石排净率160例(98.77%)。162例中无1例发生术中输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、术后发热、感染。

　　3 讨论

　　钬激光自20世纪90年代初应用于临床以来证明对泌尿系疾病的诊治是一项很有价值的技术，它的波长2100nm，具有切割效应和止血效应，且能在液体中工作[2]。加之光学纤维工程的进展使足够细的输尿管镜进入输尿管腔[3]。因此，该治疗方法具有结石粉碎彻底、成本较低、住院时间短、痛苦小、在治疗结石的同时还可对息肉进行处理，结石一次性排净率高等特点。本组达到93.2%，这也与国内多家医院的统计结果相近。

　　本文URS+钬激光治疗ESWL后的例数占到总数的92.59%，有154例可见息肉样充盈缺损。据此，我们认为ESWL前的IVU检查非常必要，而由于炎性息肉的包裹，即使ESWL 3次后结石有所变化或有少量结石屑排出，也应改为URS+钬激光碎石，以便尽早解除患侧尿路梗阻，保护患侧肾功能。当结石大于1.5cm时，病史往往大于3个月，结石周围炎性息肉明显，ESWL后往往排石期较长，这对于保护改善肾功能来说是不利的。故而，URS+钬激光是明智的首选。本组未经ESWL的12例中双侧结石急诊行URS+钬激光碎石的占到了58.3%。这也说明在双侧急性尿路梗阻中URS+钬激光碎石所显示出来的优势。

　　结石嵌顿时间长可引起周围黏膜成息肉样改变，在碎石时，由于结石并发的息肉往往质脆易碎，大部分息肉可脱落，光纤能直接接触结石表面，碎石效果理想。结石粉碎后即便有部分息肉残留，也不需特殊处理，结石排尽后，息肉会自然消退[4]。

　　由于钬激光碎石的主要机制为热效应，同时有继发性冲击波效应和成腔效应[5]。而其缺点之一即为热量产生多，对黏膜有热损伤[6]。故而，URS+钬激光中F3输尿管导管保留的同时引入激光光纤，既可形成灌流液的回流，又可降低钬激光在输尿管腔内的温度，同时还可保持视野的清晰及防止部分碎裂结石的上移。本文中URS+钬激光碎石的11例结石碎裂颗粒较大，且上行至肾盏，1周后行ESWL。这主要是应用“蚕食法”欠熟练，灌注液流量太大，控制欠佳所致。这也说明手术者应通过标准化训练掌握输尿管镜的操作方法和技巧，增加结石排净率，减少并发症[7]。

　　综上所述，结石最大径大于1.5cm时应放弃 ESWL。ESWL 3次后，结石有所变化或有少量结石屑排出，也应改为URS+钬激光碎石，以便尽早解除患侧尿路梗阻，保护患侧肾功能。而病史在3个月以上的以首选URS+钬激光为宜。在双侧急性尿路梗阻中首选URS+钬激光是最明智的选择。URS+钬激光中熟练掌握旋转进镜及应用“蚕食法”及灌注液流量的控制是一次成功的一个关键环节，当结石移位至肾盂或肾盏时ESWL是一个很好的补充手段。

　　【参考文献】

　　[1] 郭应禄,主编.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1995.159.

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　　[3] John S L,Tricia D G, Mantu G . Treatment of proximal ureteral calculi:holmium : YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol, 2002,167 :1972-1976.

　　[4] 郁兆存，谭万龙，郑少斌，等.U100双频双脉冲激光治疗输尿管结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21(5)：348.

　　[5] 鞠文，杨军，李兵，等.输尿管结石ESWL失败后输尿管镜钬激光碎石术[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(2)：107.

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　　[7] 盛畅，王大伟，鲁军，等.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(11)：848.