经尿道前列腺等离子体电切术围手术期出血的防治

　　作者：叶光前,陆建军,刘伟华,周亮,周军　　作者单位：浙江省宁波市北仑区人民医院 北仑区 315806

　　【摘要】[目的]探讨良性前列腺增生症(BPH)经尿道前列腺等离子体电切术围手术期出血的有效防治方法。[方法]采用经尿道前列腺等离子体电切治疗良性前列腺增生症80例，其中40例患者术前服用非那雄胺5m g,l次 /d，7～10天，对照组40例,对围手术期出血的有效防治进行分析。[结果]服药组与对照组两组比较差别有显著性意义(P<0.05)。[结论]使用非那雄胺7～10天，平均8天，能使前列腺内血管生成受到抑制，本研究证实其能有效的减少经尿道等离子体电切术中出血量。

　　【关键词】 前列腺增生症;经尿道前列腺等离子体电切术;非那雄胺

　　随着电切除设备的更新和技术的提高，传统的前列腺电切除术(TURP)已逐渐被等离子电切术所取代，高龄及高危前列腺增生症(BPH)患者已不是经尿道电切治疗的禁忌证。但是，术中及术后出血仍是必须重视的主要并发症。本文总结我科从2006年3月至2007年6月80例经尿道等离子电切术的治疗经验，探讨降低术中出血的有效方法。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组BPH患者80例，年龄57～89岁，平均(67.5±7.8)岁，经直肠指检及B超检查，前列腺体积32～89g，平均(45.8±14.3)g，膀胱残余尿量>40ml，或有急性尿潴留史，国际前列腺症状评分(IPSS)为(26.5±4.3)分。其中40例患者术前服用非那雄胺5mg,l次 /d，7～10天，对照组40例,患者术前未服用非那雄胺。合并急性尿潴留者34例，膀胱结石21例，合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、脑血管意外后遗症、糖尿病、慢性肾功能不全等慢性病63例。术前血清PSA升高或B超发现有前列腺结节者，加做经直肠B超前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。

　　1.2 手术方法 患者取截石位，在连续硬膜外麻醉下，应用美国顺康经尿道等离子体双极电切糸统，F26自动水循环镜鞘，30度窥镜切割，360°旋转，0.9%生理盐水持续冲洗，在影像系统监视器下直接入镜。经尿道等离子体双极电切切割功率为160～180W，凝固功率为70W。观察膀胱三角区与增大前列腺的关系，了解后尿道，精阜位置及前列腺增生形态，采用分割切除法依次切除前列腺中叶，两侧叶，修整前列腺尖部。对4例合并膀胱结石者先用气压弹导碎石，再行等离子体双极电切。2例前列腺癌，一例先行手术去势，再行等离子体双极电切，一例术后药物去势。术毕冲洗膀胱、吸出组织碎块、检查创面，仔细止血、留置三腔气囊导尿管，气囊内注水30ml并牵拉固定，牵拉12h。术后持续冲洗1～3天。术后急查血生化、血常规，术前术后分别行Qmax测定和IPSS评分。

　　1.3 观察指标 冲洗液混匀，抽取5ml 检查血红蛋白浓度。检测仪器为Sysmex公司的KX21 型血红蛋白检测仪，检测方法为氰化高铁血红蛋比色法。失血量计算公式：失血量(ml)= 冲洗液中血红蛋白浓度(g / L)×冲洗液的量(L)×术前血红蛋白浓度×1000[1]。根据每例患者前列腺切除重量及手术时间，计算每克组织及术中每分钟失血量。

　　1.4 统计学方法运用SPSS 11.5软件行t检验。

　　2 结果

　　本组手术时间30～150min，平均80min，术中出血量50～350ml，术中无严重并发症，术后血红蛋白、红细胞比容、血钾、纳与术前相比无明显变化，术后继发前列腺出血行膀胱镜下清除血块3例。冲洗1～3天，留置尿管5～7天。拔管后排尿均通畅，13例有尿频、尿急，一周后症状明显好转，3例不完全性尿失禁1～6天。术后2周复查，Qmax由术前 5.9～10.8ml/s上升术后16～19.8ml/s，IPPS评分由术前平均为23分降至14分。比较术前服用非那雄胺组与对照组，两组在年龄、手术时间及切除前列腺体积方面差异无显著性，但术中出血量差异有显著性。对照组术中输血3例，而非那雄胺组无一例输血，差异无显著性。服药组平均年73岁，手术切除前列腺平均重量28.6g，术中均未输血。对照组平均年龄68 岁，手术切除前列腺平均重量27.3g，术中输血共3例，平均输血量400 ml。服药组与对照组两组比较差别有显著性意义(P<0.05)。非那雄胺组平均每分钟失血量(2.99±1.66)ml，对照组为(3.95±1.83)ml(P<0.05)，非那雄胺组切除1g 前列腺组织平均失血量(7.85±3.88)ml，对照组(11.24±4.30)ml (P<0.05)，差异均有显著性意义。

　　3 讨论

　　经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)是通过提高高频电流发生的功率(250～300W)和改变切割电极形态达到比TURP更高的切除效率，减少术中出血和TURS的发生。经尿等离子体双极电切术是通过应用0.9%生理盐水为冲洗液，大大减少TURS的发生。

　　等离子体双极电切的优点在于：①用生理盐水作为等电液体，避免了术中长时间用非电解质溶液灌洗所至TURS的发生，避免了术中高血糖对糖尿病患者的威胁。②等离子体双极电切的工作电板和回路电板均位于电切环内，无需负极板，从而有效避免了电流通过人体对心脏影响，提高了手术的安全性。③高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，与组织接触的表面温度只有40～70度，因此热穿透不深，大大减少了损伤前列腺包膜及包膜外勃起神经，减少术后勃起功能障碍的发生。④手术创面凝固厚度为0.5～1.0cm，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度减少，大大减少了凝固坏死层脱落而增加术后感染的危险性，缩短了术后尿路刺激症状的恢复时间。由于上述优点，本组全程用0.9%生理盐水持续冲洗，手术时间最长150min,无一例发生TURS,未输血。60岁以下2例勃起功能无改变。但是，无论TURP或TUVP术中、术后心血管系统并发症及短期、远期病死率仍高于开放性前列腺摘除术患者[3]，这主要与术中过量出血和冲洗液吸收有关。因此，有效的控制前列腺电切除术中及术后出血，特别是高龄及高危BPH患者，将可提高TUVP围手术期的安全性。提高电切技术无疑是减少围手术期并发症的主要办法，但是术中出血仍是TUVP的主要并发症，特别是大腺体者。如本组需输血病例均为大腺体者。雌激素曾被作为减少前列腺切除术中出血的术前用药，但其全身副作用太大。非那雄胺是一种强有力的，可逆的5a还原酶抑制剂。它抑制前列腺内睾酮转化成引起BPH发生及进展的双氢睾酮，双氢睾酮的减少导致前列腺腺体的缩小，最高可缩小前列腺体积达到大约20%。非那雄胺已广泛用于治疗大腺体的症状性BPH患者，大量循证医学研究证明它能改善尿路症状，减少急性尿储留的危险和降低BPH相关手术的风险[1]。因此，术前用非那雄胺多长时间、多大剂量最为合适尚有待于进一步研究。本组使用非那雄胺7～10天，平均8天，是考虑到1周已能使血管生成受到抑制，并且8天时间是比较适合术前准备的时间，本研究证实其能有效的减少经尿道等离子电切术中出血量。

　　【参考文献】

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