勃起功能障碍的治疗现状及展望

　　作者：郑新民,杨琨　　作者单位：430071 湖北武汉，武汉大学中南医院泌尿外科

　　【关键词】 勃起功能障碍;治疗

　　勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是最常见的男性性功能障碍。美国麻省男子增龄研究(MMAS)报道，40～70岁男性ED患病率达到(52±1.3)%，其中轻度17%，中度25%，重度10%。Laumann调查1 240位18～59岁男性的ED发病率为5%，但21%的男性存在不同程度的射精障碍。朱纪昌对北京、上海、广州三地2 200多位20岁以上的成年人进行ED的患病率调查，结果显示，20～70岁的成年男性ED患病率为26.1%，而40岁以上的男性则是46.2%。

　　ED分为心理性和器质性两大类，其中器质性又可分为：内分泌性，神经性，血管性(动脉性、静脉性)，药物性，勃起器官病变等。通过病史询问，体格检查和实验室检查，辅以特殊检查(海绵体药物试验、超声检查、选择性阴茎动脉造影、海绵体造影、海绵体活检等)可以确定ED的类型。

　　1 ED的治疗方式

　　目前ED的治疗多分为三线，以性知识教育、口服药物、真空负压缩窄装置(VCD)为一线治疗，尿道药物治疗及阴茎海绵内药物注射(ICI)为二线治疗，阴茎假体植入则为三线。 一般按一、二、三线的顺序采用。

　　1.1 心理治疗 60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan运用性心理治疗ED，取得显著成绩。通过系列性感集中训练缓解病人紧张心理，消除焦虑及恐惧情绪，增强恢复勃起能力的信心，配合生理知识与行为方法的指导，使勃起功能障碍患者的改善率达30%～55%。李先富等[1]采用ⅡEF-5问卷对13例ED患者接受心理治疗前后进行测评，5项症状指标中，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ指标有明显改善(P<0.05)，说明心理治疗师的参与是积极有效的。

　　1.2 药物治疗 分为口服、外用和海绵体内注射三类。口服药物大体分为激素类和非激素类，内分泌性勃起功能障碍主要通过激素治疗，例如性腺机能低下采用睾酮替代治疗，继发性性腺机能低下采用绒毛膜促性腺素和LHRH促进睾丸间质细胞发育。甲状腺疾病根据病因采用替代或拮抗治疗等等。

　　非激素类药物根据药物的作用机制和药理学作用部位，可分为：中枢启动/促进型药物，主要作用于中枢系统，启动勃起功能;周围启动/促进型药物，主要改善周围或局部内环境，促进勃起功能。

　　作用于中枢的代表药物有育亨宾和脱水吗啡。

　　1)育亨宾。可逆性的α2-肾上腺受体拮抗剂，自上世纪六十年代广泛应用至今，治疗心理性勃起功能障碍有效率为46%，而对器质性勃起功能障碍无效。这是因为人阴茎海绵体组织中所含α2受体甚少。其副反应包括恶心、头痛、消化不良、一过性血压升等。

　　2)脱水吗啡(Apomorphine)。为多巴胺激动剂，最先用于治疗Parkinson病，后来发现该药可以使性功能正常者产生勃起，经研究证实它可刺激中枢神经系统与性有关的多巴胺受体，也可通过骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体血管。Heaton等(1995)应用脱水吗啡3～4 mg治疗精神性ED，70%有效;美国一组457例心理性勃起功能障碍的随机对照双盲试验显示：安慰剂组、4 mg组和6 mg组有效率分别为32%、52%和60%。但因有打哈欠、低血压、恶心、头晕等不良反应限制了其应用。

　　作用于外周的代表药物有酚妥拉明和西地那非。

　　1)酚妥拉明。α1-肾上腺素受体抑制剂，主要通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素作用，导致平滑肌舒张，促进或增强勃起功能。1988年Gwinup首先应用酚妥拉明50 mg口服治疗勃起功能障碍。1994年丹麦Wagner等报告安慰剂平行对照试验结果：血管性勃起功能障碍患者口服酚妥拉明30%～40%有效(安慰剂组15%～20%)。大规模多中心双盲对照试验证实：40 mg和80 mg酚妥拉明治疗勃起功能障碍患者，有效率分别为51%和53%，安慰剂组为38%。主要不良反应为鼻塞。

　　2)西地那非(Sildenafil)。磷酸二酯酸5型(PDE-5)抑制剂。主要作用于局部和周围神经系统，通过增强一氧化氮的作用，减少环鸟苷酸的降解而促进或增强勃起功能。对心理性、器质性和混合性勃起功能障碍均有效，但并不影响性欲和性兴趣，仍需正常性刺激来启动性活动。按需提前1小时服用。欧美国家临床研究报道服药组有效率为70%(777例)，安慰剂组为21%(441例)。我国7个单位614例临床研究报道，总有效率为81%，安慰剂组为40%。其不良反应主要表现为：面部潮红(血管扩张)11.4%，头晕74%，头痛36%，视觉异常38%，鼻塞36%。

　　局部外用药物有：①硝酸甘油。为一氧化氮(NO)供体，其膏剂为2%浓度，贴片一般24小时可释;②混合制剂。内含氨茶碱、二硝酸异山梨糖醇，性交前15分钟涂于龟头和阴茎体部。临床应用表明60%病人阴茎血流增加，勃起改善，无明显副作用;③前列地尔(前列腺素E)。尿道内给药。

　　海绵体内给药最初采用罂粟碱30～60 mg或酚妥拉明1～2 mg单独或联合注射，取得较满意效果，但约2%～6%会出现异常勃起而令人担忧。近来广泛采用前列腺素E1(prostaglandin E1)20～60 μg，能在体内迅速代谢，显著减少异常勃起发生率，成为最理想药物。上海报道1 500例患者，注射罂粟碱与酚妥拉明，86%能完成性交，而异常勃起、局部疼痛、皮肤瘀血、包皮水肿、海绵体纤维化均各占2%，并有药物递增现象。而PGE1无异常勃起发生，但18%患者出现注射局部疼痛。Stief(1991)采用PGE1 10 μg和CGRP 5 mg联合注射，其疗效明显高于单独注射。

　　1.3 物理治疗 真空缩窄装置于1917年由Lederer设计，并于上世纪七十年代由Osben改良后推广应用。其原理是采用负压使阴茎胀大，用弹性环置于阴茎根治阻止静脉血回流，达到维持勃起状态。此装置适用于老年有顺质性病变患者。Nadig观察196例患者，75%有阴茎麻木感，28%性高潮能力下降(2.5%不能达到性高潮)，12%出现射精困难，3%～11%有性高潮疼痛感。

　　1.4 手术治疗 包括针对动静脉病变的动脉吻合术、静脉瘘结扎术，针对海绵体畸形的矫正术以及阴茎假体置入术(包括半硬式假体和可控三件套式)，逐渐成为ED的标准治疗手段。玄绪军等运用假体置入治疗非手术疗法无效的ED患者29例，其中神经源性ED患者23例(包括截瘫患者18例)，外伤所致勃起神经损伤5例，阴茎海绵体动静脉瘘ED 4例，阴茎海绵体纤维化ED 1例，Klinefeters综合征ED 1例。术后随访3～36个月(平均18个月)。其中1例出现假体内液体渗出并局部感染，2例出现机械性并发症。术后维持性交率28/29。3例原发性动静脉瘘ED患者经治后使配偶妊娠[2]。假体隐匿性好，康复效果确切，不影响既往正常的射精功能，且价格低，机械故障率与国外产品相仿，易被国内患者所接受。

　　1.5 基因治疗 基因疗法在治疗ED方面有多项优势：阴茎为体表器官，定位准确，可在阴茎根部扎止血带，减少目的基因进入血循环;其次，阴茎海绵体细胞间存在缝隙连接，使其成为一个功能性合胞体，只需少量细胞转染目的基因即可奏效;再次，阴茎血管平滑肌细胞代谢率较低，可使目的基因较长时间表达，一个新转染的基因可起效数周至数月，患者只需每年接受数次基因注射便可保持其勃起功能[3]，多数研究均以一氧化氮合酶基因的转导来探讨ED的基因治疗。

　　Garban等用编码阴茎诱导一氧化氮合酶基因的裸cDNA注射老龄鼠后发现其勃起功能有改善。Magee等通过电穿孔法以腺病毒载体转导神经源性一氧化氮合酶基因18天后可逆转老龄鼠的ED，至注射后第60天还可检测到转移基因表达。此外反义核酸基因、maxi-K+基因和Ca2+通道相关调节基因也被用来研究治疗ED。

　　2 ED的治疗展望

　　随着勃起神经递质和海绵体平滑肌功能等有关阴茎勃起机制研究的进展，出现了许多经典的ED治疗的手段，主要有：20世纪70年代的Master性感集中训练法、阴茎假体置入术;20世纪80年代 的阴茎海绵体内血管活性药物注射法、真空负压缩窄装置等;20世纪90年代的尿道内给药、显微血管重建、阴茎假体置入和西地那非等药物口服等。上述治疗方法虽然存在不良反应、并发症及禁忌症等诸多弊端，但在一定的历史时期内产生了积极的影响[4]。目前ED的治疗理念已经从传统的心理—生理模式，转变到社会—生理—心理模式，从认为心理因素占主导地位，到积极寻找致病因素，对因治疗，心理为辅的治疗模式，注重患者的生活质量。从单一治疗到多手段联合治疗，以美国AMS公司出产的AMS700系统为代表的人工可控式假体，更是成为治疗严重心理性和器质性ED的最后一张王牌，通过AUA推荐，成为治疗ED的标准治疗方式。随着中国的材料学和加工工艺的进步，国产假体价格为国外的八分之一左右，但机械故障和国外相仿。ED的基因治疗研究正方兴未艾。随着分子遗传学与免疫学的飞速进展和科学技术的不断发展，ED将不再是一个令全世界男性谈虎色变的话题。

　　【参考文献】

　　1 李先富，程华军，张宜宏，等.心因性勃起功能障碍患者的心理治疗结果分析(附13例报告)[J].中国男科学杂志，2004，4(6):1516.

　　2 玄绪军，孙鹏，袁燕，等.国产三件套可膨胀型阴茎假体植入术对勃起功能障碍患者的治疗[J].中华医学杂志，2003，7：3739.

　　3 Schultheiss D.Regenerative medicine in andrology:Tissue engineering and gene therapy as potential treatement options for penile deformations and erectile dysfunctions[J].Eur Urol，2004，46:162169.

　　4 Steers W D.Viability and safety of combination drug therapies for erectile dysfunction[J].J Urol，2003，170:S20S23.