685例乳突根治术中神经完整性监护仪使用的意义分析

　　　作者：伊力哈木·依马木　孙捷， 张华 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，新疆 乌鲁木齐 830011)

　　【摘要】 目的探讨乳突根治术中神经完整性监护仪监测的临床意义。方法回顾性分析在我院耳鼻喉科行乳突根治术的685例中耳炎患者的临床资料。根据术中是否使用神经完整性监护仪监测将患者分为两组：实验组269例(术中使用神经完整性监护仪监测)，对照组416例(术中未使用神经完整性监护仪监测)，分析两组患者面瘫的发生情况。结果两组中耳炎患者术后出现周围性面瘫比率不同，使用面神经术中监护的实验组无一例发生面瘫，而术中未使用面神经监护的对照组中有7例发生面瘫(1.68%),两组有统计学差异(P<0.05)。结论神经完整性监护仪在乳突根治术中能有效地帮助面神经定位，预防损伤面神经。

　　【关键词】 面神经; 神经完整性监护仪; 电刺激; 中耳炎; 乳突根治术

　　Analysis of the significance of using Nerve Integrity Monitoring System

　　in Radical mastoidectomy of 685 cases

　　Yilihamu·Yimamu, SUN Jie, ZHANG Hua

　　(Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo study the significance of using Nerve Integrity Monitoring System in Radical mastoidectomy Intraoperative monitor the use of nerve and 685 cases of middle ear complications after peripheral facial paralysis 7 to explore the relationship between microear surgery monitor the use of nerve. MethodsA retrospective analysis of 685 cases of middle ear Postoperative complication of peripheral facial paralysis， 685 cases who were carried out mastoidectomy. These cases divided into two groups according to whether using Nerve Integrity Monitoring System intraoperating prodecure for that Analysis the facial nerve injuring situation. Study group, who use Nerve Integrity Monitoring System intraoperating prodecure, includes 269 cases, while control group, who do not, includes 416 cases. ResultsStudy group has no one case of facial nerve paralysis, while there were 7 cases (1.68%) of facial nerve paralysis occured in control group, there were statistical differences between two groups. ConclusionIntraoperative nerve monitor can effectively help to find the position of the facial nerve, facial nerve injury prevention, and neurological function after surgery as a predictable indicator.

　　Key words: facial nerve; nerve integrity monitoring system; electronic stimulation; media otitis; mastoidectomy

　　耳显微外科建立在耳和颞骨的显微解剖、耳和颞骨的高分辨影像学诊断以及显微手术技术基础上。 耳显微外科学研究重点是耳的显微应用解剖、手术入路和耳功能结构的重建。周围型面神经瘫痪是中耳及耳颅底手术常见的医源性损伤之一,自从神经完整性监护仪在耳显微外科手术中使用后，术中面神经损伤的发生率明显降低，因为神经完整性监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，帮助面神经定位，预防损伤面神经，使之成为在术中预防面神经医源性损伤的重要手段之一[1-2]。发达国家已将术中面神经监护作为耳科及耳神经外科术中常规手段[3],在我国有些大医院使用神经完整性监护仪已有多年。我科从2004年2月～2008年8月间进行了685例乳突根治术，其中269例术中使用神经完整性监护仪，而416例术中未使用神经完整性监护仪，本文对两者术后出现周围性面瘫的情况进行比较分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料将2004年2月～2008年8月期间在新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科住院行乳突根治术治疗的685例中耳炎患者纳入本研究。其中慢性化脓性中耳炎563例，年龄3～84岁;胆质瘤型中耳炎122例，年龄3～31岁。根据术中是否使用神经完整性监护仪分两组，术中使用神经完整性监护仪者269例(试验组)，术中未使用神经完整性监护仪者416例(对照组)。通过各项辅助检查两组患者均无绝对手术禁忌症，能耐受手术。

　　1.2 监护方法记录诱发同步反应的最小电刺激反应电流阀值。使用有面神经鞘膜裸露时电刺激反应电流阀值显著低于无面神经鞘膜裸露，裸露面神经电刺激反应电流阀值高于2.5 mA时提示术后面神经功能较差。

　　1.3 肌松药的使用在插管前使用短效肌松药琥珀酰胆碱2 mg/kg一次性给药，由于该药半衰期仅为数分钟，待术中需行面神经监测时肌松药效已过，而此后不再加用肌松药，刺激面神经时对肌电图描记(EMG)的产生均无影响。

　　1.4 统计学处理应用SPSS13.0软件对本组数据进行统计学分析，率的比较采用确切概率法，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　实验组与对照组中耳炎患者术后出现周围性面瘫的比率不同，使用面神经术中监护的试验组无一例发生面瘫，而术中未使用面神经监护的对照组中有7例发生面瘫(1.68%)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　面神经损伤是耳颅底手术常见的医源性损伤，周围型面神经损伤的发生率为0.6%～3.6%,其中4%～10%可在耳部手术后恢复，因此预防应该放在第一位[1]。自1979年Delgado首次在在桥小脑角手术中成功利用EMG技术监测面神经的功能，此后，该项技术被广泛应用于多种耳、颅底外科及神经外科手术中。而在此之前，术中监测面神经时需要1名助手把手放在患者面部直接感受面肌的收缩与运动，EMG技术的引入，大大提高了神经微电位监测的敏感性和特异性，增加了术中面神经监测的成功率[5]。自从神经完整性监护仪(nerve integrity monitoring system)在耳显微外科手术中使用后，面神经损伤的发生率明星降低，因为神经完整性监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，帮助面神经定位，预防损伤面神经，使之成为在术中预防面神经医源性损伤的重要手段[1,2,5]。面神经在中耳、乳突手术中极易发生损伤。面神经在颞骨内的先天性发育异常也经常遇到，故面神经监护在此类手术中有极大的帮助[6]。面神经裸露是一个主要的生理性危险因素，没有骨管覆盖面神经在手术操作中极易受损,许多原因可以导致面神经裸露,组织病理研究已经表明没有任何疾病存在的面神经仍有局灶性的裸露[7]。在乳突再根治术中往往第一次手术就造成了解剖标志紊乱及医源性的面神经暴露。胆脂瘤型中耳炎患者水平段或垂直段骨管通常缺损。不太常见的情况还有上鼓室前隐窝的胆脂瘤压迫膝状神经节、迷路段，导致面神经的功能性损害。神经完整性监护仪是将同侧眼轮匝肌和口轮匝肌肌电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过监视器和扬声器显示出来，进行实时监控，同时电凝过程自动消声。2001年Noss等[1]报道了262例中耳、乳突手术的面神经监测，在101例手术中首先记录到非同步反应波。在电刺激的143例中88例刺激阈值小于1 V，认为刺激阈值小于1 V表明神经为“生理性裸露”。在术中面神经骨管任何一段有缺损时，即使是很微小的鞘膜暴露，高速转动的电钻接近面神经鞘膜，形成单个机械的刺激时，也能获得面神经肌电活动反馈(非同步反应波)，对可疑部位用电刺激器进行电反应刺激，电反应刺激阈值<0.2 mA时需警惕面神经鞘膜暴露的可能。神经完整性监护仪有助于术中确定面神经解剖走向，快速限制解剖范围，使医师能及时调整手术步骤。本组资料中，耳、乳突手术病例术后均未发现面神经功能下降。神经完整性监护仪可评估面神经完整性，面神经一旦受损，神经的兴奋性就发生改变，产生的肌电活动峰值很小或不出现。轻度神经损伤，刺激近心端面神经有肌电活动说明神经功能还连续，刺激阈提高或刺激近心端不同于远心端，表示术后功能将减弱;中、重度面神经损伤，如神经连续性中断，则神经传导会停止，刺激近心端不出现肌电活动[8]。神经完整性监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，帮助面神经定位等，其在颅底外科手术中也使用，可有效地降低面瘫的发生率。侧颅底区域是指眶下裂与岩枕裂延线相交的解剖区域，由于该区域内含颈内动脉、颈静脉球、后组颅神经、面神经等重要解剖结构，故该区域的外科手术对耳神经外科医生一直极具挑战。侧颅底外科处理的疾病主要包括颞骨癌、听神经瘤、颈静脉球体瘤、岩尖胆脂瘤、外伤性面瘫等等，而术中对面神经的处理和保护则是该区域手术最重要的内容之一[9-11]。术中面神经监测有以下两个目的：一是探查、识别面神经在软组织、骨质或肿瘤中的走行，减少术中面神经损伤的机会;其二是评估面神经的完整性及术后面神经的功能，在侧颅底手术中主要用于前者。大部分学者认为，术中监测所得的参数指标如EMG的阈值、幅值等与预后存在一定的相关性，不论是肿瘤压迫或术中操作损伤，在手术中均可通过EMG的阈值或/和幅值变化体现出来[12]。 因此，凡是术野涉及面神经各行程，有可能损伤面神经，术中需行面神经甄别的手术均可使用术中面神经监测。现时面神经监测多为顺行性面神经诱发肌电反应的记录，通过电流或机械刺激面神经，记录面肌的复合肌肉动作电位，通过将记录电极置于面神经分支支配的肌肉内或表面，如额肌、眉弓上、鼻唇沟或口角，当刺激电极直接作用于神经干或其临近组织时，诱发产生的肌电图，经信号调频并消除伪迹后，通过扬声器及示波器，提醒术者以免损伤面神经。本资料显示，使用监护仪的试验组与未使用监护仪的对照组中耳炎患者乳突根治术后出现周围型面瘫的比率不同，试验组无一例面瘫发生，而对照组有7例(1.68%)发生周围型面瘫;两组间有统计学差异(P<0.05)。由此可见，术中面神经监测确可有效预防面神经的损伤。但面神经监测的可靠性受许多因素的影响[8]， 例如电钻或电凝的使用造成的干扰，术中牵拉神经造成的机械刺激诱发面肌的肌电活动，仪器或刺激电极接触不良导致反应不灵敏等，以上情况均可影响术中监测的灵敏度或特异性。因此，面神经监测仅能作为一种手术的辅助手段，并不能完全替代术者丰富的经验、熟练的手术技巧和详尽的解剖知识[13-14] 。

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