交感神经皮肤反应在检测2型糖尿病患者自主神经损害中的价值

　　　作者：谢莉红，刘南平，周立明，沙彦妮，杨平 作者单位：宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 探讨交感神经皮肤反应(SSR)检测在评价2型糖尿病(T2DM)自主神经损害中的价值。方法 对81例T2DM患者进行SSR检测，30例健康志愿者作为对照。结果 ①两组SSR的起始潜伏期及波幅比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2DM组69例(85.1%)患者至少有一肢SSR异常;②与血糖控制满意组比较，血糖控制不良组的下肢起始潜伏期延长(P<0.05)，下肢波幅降低(P<0.05)，而上肢的起始潜伏期及波幅的差异无统计学意义(P>0.05);③T2DM组病程<5年与病程≥5年比较，起始潜伏期及波幅差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 SSR可作为评价T2DM自主神经损害的客观电生理指标;T2DM患者SSR与血糖控制水平相关，与病程无关。

　　【关键词】 交感神经皮肤反应;2型糖尿病;自主神经损害

　　Investigation of sympathetic skin response in 81 patients with type 2 diabetes mellitus

　　XIE Li-hong, LIU Nan-ping, ZHOU Li-ming, et al.

　　(Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To investigate the significance of sympathetic skin response (SSR) to automatic dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods SSR was carried out in 81 patients with T2DM and in 30 age-and gender-matched healthy volunteers at the same time.Results There were significant difference of the onset latencies and peak amplitudes of SSR between two groups(P<0.05). 85.1% of patients with T2DM showed abnormal SSR at least one limb. The SSR onset latencies of the lower limbs were prolonged significantly in poorly glycemic controlled group as compared to adequately glycemic controlled group, the SSR peak amplitudes of the lower limbs were reduced significantly in poorly glycemic controlled group as compared to adequately glycemic controlled group, while there was on significant difference in the SSR onset latencies and peak amplitudes of the upper limbs. There was no significant difference of the SSR onset latencies and peak amplitudes in two groups (diabetes duration more than 5 years or diabetes duration less than 5 years).Conclusion SSR is an objective electro- physiological method to assess the autonomic dysfunction related to DM. The abnormal SSR is significantly correlated to the blood glucose, but not to diabetes duration.

　　[Key words] Sympathetic skin response; Type 2 diabetes mellitus; Autonomic nerve dysfunction

　　糖尿病性周围神经病(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可累及周围神经的运动、感觉和自主纤维[1]。近年来，糖尿病(DM)自主神经病变因起病隐袭、早期受累、病情逐渐进展、甚少自行缓解等特征，而越来越引起人们的关注[2]。糖尿病自主神经病变主要影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能[3]。研究表明，未经选择的糖尿病人中53%有自主神经功能障碍，累及自主神经患者，其5年死亡率是未被累及者的3倍[4]。然而，常规神经传导检测(never conduction studies, NCV)是测定有髓大纤维的传导，对自主神经小纤维的评估受到限制[5]。本文对81例2型糖尿病(T2DM)患者进行交感神经皮肤反应(SSR)检测，旨在探讨其在诊断DPN的临床价值，以及血糖控制与否、病程对SSR的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象来源

　　1.1.1 T2DM组：2007年11月至2008年6月，宁夏医科大学附属医院病房诊治的T2DM患者81例，其中男58例，女23例，年龄28-80岁，平均年龄(53.35±10.81)岁，且均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准[6];病程1个月至28年，平均病程(7.9±6.1)年，其中病程<5年者30例，病程≥5年者51例。病程≥5年组和病程<5年组的空腹血糖、糖化血红蛋白、年龄比较均无统计学意义。

　　参照2002年亚太地区2型糖尿病政策组糖尿病控制目标[6]，根据全套血生化、血压和体重指数各指标，将81例T2DM患者分为血糖控制满意组(血糖控制理想或尚可)34例和血糖控制不良组(血糖控制差)47例。两组年龄及病程构成的比较无统计学意义。

　　所有患者均无中枢神经系统受损症状及体征，并除外酗酒、药物中毒、遗传、肝肾疾病等因素造成的神经系统损害;所有患者均未使用抗胆碱能药物和可能影响自主神经功能的药物[7]。

　　1.1.2 对照组：30例健康志愿者，其中男17例，女13例，年龄20-69岁，平均年龄(50.30±11.93)岁。均经严格病史询问及神经系统检查无阳性体征。T2DM组和对照组在性别、年龄构成比较均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 检测方法:使用丹麦Dantec公司生产的Keypoint.net肌电/诱发电位仪，行SSR及常规电生理检测。SSR的检测：被检测者在安静的环境中记录电极采用表面盘形电极，上肢置于手心记录，手背参考;下肢足心记录，足背参考，以鞍形刺激电极分别刺激腕部正中神经及内踝部胫神经，其间置地线。左右侧各刺激2次，刺激间隔大于1 min，以减少刺激部位的适应性;四肢同时记录，分别测量SSR起始潜伏期及峰-峰波幅，以均值±标准差(±s)表示;取最短潜伏期和最高波幅值用于结果分析。

　　1.3 异常判断标准:①未引出SSR波形;②以对照组平均值加减标准差(±s)为标准，起始潜伏期延长、波幅降低为异常标准。

　　1.4 统计学处理:应用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料正态分布用(±s)表示，组间比较用t(t′)检验，率和构成比采用χ2检验比较;偏态分布用秩和检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 T2DM组和对照组SSR检测结果比较:两组SSR起始潜伏期及波幅的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1 DM组与对照组SSR各参数比较(略)

　　81例T2DM患者中，12例SSR检测正常，69例中至少有一个肢体SSR异常，总异常率85.1%(69/81)。按肢体计算，上肢SSR异常82肢(82/160，51.3%)，下肢SSR异常117肢(117/160，73.1%)，下肢异常率明显高于上肢(P<0.01)。

　　2.2 血糖控制满意组和血糖控制不良组SSR检测结果比较：与血糖控制满意组比较，血糖控制不良组的下肢起始潜伏期延长(P<0.05)，下肢波幅降低(P<0.05)，而上肢的起始潜伏期及波幅的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2 不同血糖控制组T2DM患者SSR比较(略)

　　2.3 不同病程T2DM患者SSR结果比较：病程≥5年组和病程<5年组SSR的起始潜伏期及波幅比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

　　表3 不同病程T2DM患者SSR潜伏期比较(略)

　　注：与病程<5年组比较，P>0.05

　　表4 不同病程T2DM患者SSR波幅比较(略)

　　3 讨论

　　SSR是一种反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位。

　　3.1 SSR是诊断DPN的敏感性指标:本研究结果显示，与对照组相比，T2DM组的起始潜伏期延长，波幅降低。69例患者至少有一肢SSR异常，总异常率为85.1%，比文献报道略高[9]，不同的异常率可能与方法学和入选的患者差异有关。由此可见，起始潜伏期和波幅可作为SSR敏感的检测指标。69例SSR异常患者中，按肢体计算，52肢(18.8%)SSR波形缺失，其中上肢未引出波形者18肢，下肢未引出波形者34肢;在可引出波形的224肢中，潜伏期延长121肢，波幅降低60肢。既往有些学者认为波幅诊断价值不大[10]，其原因可能是：他们取多次波形的平均潜伏期和波幅来统计分析，而波幅由于受“习惯化”影响较大，波幅结果误差较大。与之不同的是，本试验采取4导联同时记录，减少了电刺激次数;取最短潜伏期和最高波幅进行结果分析，大大减少了习惯化和波形变异所造成的影响，各参数结果更为客观可靠，敏感性更高。

　　本试验发现上肢SSR异常82肢(82/160，51.3%)，下肢SSR异常117肢(117/160，73.1%)，下肢SSR异常率明显高于上肢。Uncini等提出，SSR波形未引出，可能与正中神经的感觉传入神经纤维受损有关[11]。但是本试验发现，很多下肢SSR消失的患者在上肢同时能引出SSR，因此不能解释该现象。

　　3.2 SSR与血糖控制的关系:本研究发现，与血糖控制满意组比较，血糖控制不良组的下肢起始潜伏期延长(P<0.05)，下肢波幅降低(P<0.05)，而上肢的起始潜伏期及波幅的差异无统计学意义(P>0.05)，这与周围运动感觉神经病以下肢多见相一致。说明自主神经病变与血糖控制密切相关，这与临床上控制血糖、血脂可以延缓或防止并发症的发生相符，也间接提示控制血糖可能会减少植物神经损害。文献报道，肾功能衰竭的患者经透析治疗后，SSR波幅有增高的趋势[12]。DM患者的血糖恢复正常后，SSR波幅是否增高，潜伏期是否缩短，也值得进一步探讨。现国内外绝大部分报道均认为DM患者SSR的异常与血糖控制情况密切相关，与本试验结果达成一致。

　　3.3 SSR与病程的关系:与Bril等报道的SSR与疾病病程有关[13]不同的是，本研究发现病程≥5年和病程<5年的T2DM患者，两组的血糖各项指标及年龄、性别构成比较均无统计学意义，病程<5年组和病程≥5年组患者上、下肢SSR起始潜伏期、波幅相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。推测自主神经病变程度而与病程关系不大，说明血糖控制良好后，自主神经功能受损缓慢;血糖控制不良者可以短期内出现，也与临床上神经病变的程度与病程无关相符。国内也有报道SSR的异常与T2DM患者的病程相关的研究[14]。国内其它研究[15]有将T2DM患者按病程1年分组进行研究，发现两组患者SSR的潜伏期及波幅差异均无统计学意义，认为SSR的异常与病程关系不大，提出DM患者如血糖控制不良在病程的很早期即可以很快出现自主神经功能的损伤;袁昆雄[16]、徐志伟[17]等人也以5年为界对T2DM患者进行SSR的研究，本研究结果与之相符。所以根据试验结果，本文作者认为DPN的SSR的异常与病程无明显相关。

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