女性膀胱出口梗阻23例的诊治
发表时间：2011-10-24 浏览次数：482次
作者：付现敏 作者单位：山东省郯城县第一人民医院泌尿外科，山东郯城 276100
【关键词】 膀胱出口梗阻;女性;尿道电切术
女性膀胱出口梗阻发生率远低于男性，约占女性排尿异常的2.7%～8.0%[1，2]。现将我院2002年1月～2006年6月收治的23例女性膀胱出口梗阻的情况总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组23例，年龄36~72岁，平均年龄57岁，发病至就诊时间1～8年，平均2.6年。全部病例均有排尿梗阻症状，表现为尿频、尿急、排尿犹豫、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适、尿潴留、充溢性尿失禁等。其中12例合并慢性尿潴留，3例发生急性尿潴留。全部病例均作膀胱镜检查示膀胱颈后唇明显抬高，颈口纤维化形成环状狭窄，膀胱颈黏膜苍白、水肿、僵硬、滤泡样增生，膀胱壁均可见小梁小房形成，3例可见憩室形成。23例双肾及膀胱B超检查均提示膀胱颈部肌层增厚，大小约1.8 cm×1.7 cm×1.6 cm～2.5 cm×2.0 cm×1.9 cm不等，膀胱壁厚，毛糙，见小结节样突起，剩余尿量平均132 ml(85～680 ml)，其中11例双肾输尿管扩张。13例行KUB+IVU检查，5例显示双肾输尿管积水。血清尿素氮、肌酐升高者9例。
2.治疗方法
仔细询问病史排除神经源性膀胱尿道功能异常以及尿道外压迫等因素引起的膀胱出口梗阻，所有病例均先试行α受体阻滞剂治疗效果不佳，而后行经尿道膀胱颈口半环状电切术。取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉，使用Wolf 24 F汽化电切镜、电切环，切割功率120～150 W，电凝功率60 W，仔细观察膀胱及膀胱颈情况后，在膀胱颈5点及7点各切一条沟，深约0.5~1.5 cm，至环行肌纤维全部切断，达浆膜脂肪组织，远端止于近尿道外括约肌。以此为基准向3～4点及8～9点逐一切除，最后切除6点突起处，切除半圈膀胱颈后唇。切除完毕膀胱颈口与膀胱三角区在同一平面上。术毕放置F 22三腔尿管一根，持续引流尿液3～5天后拔出尿管，常规抗感染治疗。
3.结果
本组全部病例随访4个月～1年，20例患者术后均能顺利排尿，排尿困难症状消失。B超检查显示平均剩余尿量25 ml(10～105 ml)，其中3例剩余尿量70～105 ml者加服α受体阻滞剂和/或胆碱受体阻滞剂，剩余尿量减少到50 ml以下，未出现尿失禁及尿瘘等并发症。病理诊断：膀胱颈慢性炎症纤维化形成和结缔组织增生样改变。
讨 论
女性膀胱出口梗阻亦称膀胱颈部挛缩或“女性前列腺病”，以老年者居多。本组23例病理学及膀胱尿道镜检查符合上述表现。本病诊断除依靠病史、临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查外，须结合膀胱尿道镜，特别是尿动力学检查，综合分析，才能做出正确的诊断。但尿动力学检查设备价格昂贵，操作诊断技术要求很高，目前在很多医院特别是基层医院还不能普及，对明确诊断具有一定局限性。笔者认为在基层医院，B超和膀胱尿道镜检查对女性膀胱出口梗阻有重要的诊断价值。B超检查示膀胱颈部肌层增厚，膀胱壁厚，毛糙，见小结节样突起，剩余尿量>50 ml。膀胱镜检查示膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部孪缩或纤维化、膀胱颈后唇抬高、后尿道慢性炎症改变和黏膜息肉样增生，均支持本病的诊断。
本组23例均经B超和膀胱尿道镜检查证实，无误诊情况发生。女性膀胱出口梗阻的原因有：①膀胱颈张力过高;②膀胱颈肥厚;③膀胱颈由于炎症纤维化。主要临床表现为排尿困难，尿线无力及排尿不尽感。但如何确定功能性尿道梗阻或器质性梗阻，笔者认为应遵循以步骤：①实施膀胱尿道镜检查，膀胱颈后唇部抬高，残余尿量大于50 ml，膀胱腔有梗阻改变;②试验性服α受体阻断药7～10天无效，则判定为器质性梗阻，保守治疗难以奏效。女性膀胱出口梗阻一旦确诊，应积极进行外科治疗。本组行经尿道膀胱颈口半环状电切术，效果满意。目前认为经尿道膀胱颈电切是最佳方法[3]。尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是最需要注意的问题，在电切时注意切除的范围和深度，一般可以避免。由于女性尿道没有明显的切割标记，一般来讲，只要切割长度在1 cm，深度在0.5 cm之内，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果，又可避免并发症的出现。但绕膀胱颈切除多少膀胱颈组织，是由膀胱颈病变范围决定的，应尽量将纤维增生组织切除干净，以防复发。有报道切除颈口长度在1～2 cm，深度在0.5～1.5 cm，可防止冲洗液外渗、穿孔及术后尿失禁的发生[4]。本组有2例切除深度达1.5 cm，长度近2 cm，无并发症的发生。我们的体会是：在切割的同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，可估计膀胱颈的厚度，防止切除过深或不彻底。必要时可将手指向上轻举，有利于后唇切平，保证尿液顺势排空。另外切割时使膀胱适度充盈，将电切镜退至外括约肌下方，观察切缘的下端距外括约肌的距离与外括约肌的关系，以免切割过长而发生完全性尿失禁。女性纹状横纹括约肌由两部分组成：横纹括约肌和尿道阴道括约肌、尿道压迫肌，后二肌合称为尿道远端括约肌。横纹括约肌为独立的形态学单位，与盆底其它肌肉不相连，在女性分布于尿道全长，在中1/3增厚并环绕全尿道，在尿道远、近端腹侧则缺如，在横截面上呈“Q”形状，而不是圆形。其肌纤维有慢反应纤维和快反应纤维共同组成，尿道不同部位其比例不同;前者保持尿道收缩张力，后者则产生尿道关闭压[5]。由此看来，保护女性尿道中1/3功能是避免完全性尿失禁的关键。综上所述，我们认为在基层医院，凡年龄>35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，B超及膀胱尿道镜有阳性发现，可支持本病诊断。治疗上选择经尿道膀胱颈电切。
【参考文献】
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[2]Carr LK,Wobster GD.Bladder outlet obstruction in women[J].Urol Clin North Am,1996,23∶385-391.
[3]Wheeler Jr Js,Culkin DJ,Walter JS,et al.Female urinary retention[J].Urology,1990,35∶428-430.
[4]周 毅，邵宏祥.经尿道电切膀胱颈后唇治疗女性膀胱梗阻[J].临床泌尿外科杂志，2005，8：503.
[5]方克伟，杨达宽.女性原位尿流改道的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(4)：246.
