局限性肾癌保留肾单位手术的临床分析

　　作者：谢若云,许恩赐,朱绍兴,陈仕平　　作者单位：福建医科大学 附属协和医院泌尿外科，福州 350002

　　【关键词】 肾单位; 肾切除术; 肾肿瘤; 腹腔镜检查

　　随着影像学技术的发展，肾脏偶发癌及小肾癌的检出率明显增加，近年来偶发肾癌已占肾癌的45%～69%[1]。偶发肾癌往往较小(直径≤4 cm)，并且生长较慢(每年均0.35 cm)，有完整假包膜，多为低期低级别，适合行肾癌保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)。笔者医院于1999年9月-2009年1月对86例局限性肾癌行NSS手术，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 86例中，男性58例，女性28例。年龄(45±10.6)岁(24～69岁)。体检发现65例，因患侧腰酸、腰痛症状发现10例，其它原因发现11例，均无肉眼血尿及其他阳性体征。病程1 d～6月。肿瘤均为单侧单发，其中右肾50例，左肾36例;位于肾下极30例，上极36例，肾背侧中部8例，中上极8例，中下极4例。肿瘤直径(3.1±1.3)cm(1.5～6.5 cm)。术前行CT、MR、KUB+IVP、B超、ECT等影像学检查明确肾脏占位及了解肾功能，其中对侧肾脏结石6例，对侧输尿管结石2例，对侧肾脏有多发性囊肿2例，另5例对侧肾脏功能低于正常值，分别为高血压病、曾患肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病等原因所致。

　　1.2 手术方法 本组均行肾部分切除术，其中13例在后腹腔镜下完成。开放手术取患侧12肋下或11肋间切口，腹腔镜经腹膜后路径。沿肾被膜表面游离患肾，探查到上极或下极的肿瘤后打开脂肪囊，肿瘤较小或较表浅的，可不游离肾蒂，需阻断肾蒂时将肾蒂充分游离，心耳钳阻断肾蒂，阻断前5～10 min快速静滴肌苷2.0 g，阻断肾蒂后行冰屑局部降温，电刀距肿瘤边缘1.0 cm左右切开肾实质，将肿瘤和部分肾实质连同其表面的脂肪组织一起整块切除;5例肿瘤直径<4 cm且术前检查有较为完整的假包膜者，行肿瘤剜除术。创面如有血管断端予40可吸收线“8”字或“U”形缝合，如损伤集合系统，用40可吸收线连续缝合关闭，3例因集合系统损伤较明显，术中于输尿管上段切开少许置入DJ管内引流。术中行切缘多点快速冰冻切片检查30例，均无肿瘤残余。用20的可吸收线褥式缝合肾脏创面，如缺损较大可填塞止血纱布或肾周脂肪，关闭创面。未阻断肾蒂者采用手握肾组织压迫止血迅速完成手术。后腹腔镜下13例肾部分切除术，予哈巴狗形钳阻断肾动脉，超声刀距肿瘤边缘1.0 cm左右切开肾实质，将肿瘤连同其表面的脂肪组织一起整块切除。术后绝对卧床休息2周，静脉使用止血药、抗生素、利尿剂。并配合生物治疗。

　　1.3 随访 术后每3月做腹部B超检查，必要时加做腹部CT或MR扫描，1年以后每6月做腹部B超检查，同时复查尿常规、肾功能。

　　1.4 结果 均顺利完成手术，无手术死亡。开放手术73例，手术时间(120±30)min(90～160 min);腹腔镜手术13例，手术时间(210±45)min(160～300 min)。术中出血量(250±200)mL(100～1 000 mL)。18例术中输血2～4单位红细胞。30例术中切缘多点快速冰冻均为阴性。术后病理透明细胞癌53例，颗粒细胞癌27例，乳头状肾细胞癌6例。术后病理分期均为pT1N0M0。术后5例出现短暂性肾功能不全;出血5例，经保守治疗痊愈;尿漏3例，保持引流通畅并加强营养后治愈。随访9～100月，均无瘤生存。

　　2 讨 论

　　传统认为根治性肾切除术是肾癌外科治疗的金标准，但随着影像技术的提高和手术技术改进，近年来NSS在国内得到广泛开展。文献报道单侧肾癌(直径≤4 cm)的患者行NSS后的生存期、转移率好于全肾切除术者，两者远期局部复发率没有差别[2]。本组病例术后随访9～100月，均未发现复发。

　　NSS的手术方式主要有开放性的肿瘤剜除术、肾部分切除术、肾楔形切除术等以及腹腔镜下NSS，其他包括射频消融、冷冻、激光、高能聚焦超声等破坏肿瘤的微创术。目前开放性NSS仍占主要地位。对肿瘤剜除术目前仍存在争议，一般认为剜除术具有操作简单、出血少、无需阻断肾蒂减少肾缺血性损伤，最大限度保留肾组织等优点。Blackley等对26例肾癌标本做体外剜除试验，结果11例由于存在包膜浸润、肾实质浸润或多中心病灶等导致肿瘤残留，因此行肿瘤剜除术时应谨慎[3]。本组5例小肿瘤(直径<4 cm)术前影像学检查假包膜完整，采用肿瘤剜除术，术中创面活检均为阴性，随访中也未发现局部复发，疗效满意。对于假包膜不完整的肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除术，位于肾脏中部肿瘤多采用肾楔形切除术。

　　一般认为，切缘在0.5～1.0 cm是安全的。临床对于NSS的问题在于术后可能出现肿瘤局部复发，国外报道复发率达到4%～10%，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4];其外，肿瘤多灶性、肿瘤假包膜的不完整、存在休眠的肿瘤细胞、小血管癌栓等因素也是复发的原因。郁建迪等在15例肾癌切除术中分别于距肿瘤边缘0.3、0.5，1.0 cm三点取材做病检，只有1例于0.3 cm 处检到肿瘤浸润病灶[5]。Gohji等认为，多中心病灶多位于肿瘤边缘1.0 cm范围内，因而肿瘤切缘应为1.0 cm[6]。肾癌微小卫星灶生长至影像学检查可以发现时大约需要5年时间，故而术后长期随访至关重要。本组病例切缘为1.0 cm，平均随访50月未见局部复发。福建医科大学学报 2010年2月 第44卷第1期谢若云等：局限性肾癌保留肾单位手术的临床分析

　　Uzzo等报告NSS手术死亡率大约为1%～2%，术后出血发生率为2.4%，感染发生率为3.2%，尿瘘是最常见的并发症(发生率为6.5%)[7]。几乎所有的尿瘘都可以通过保守处理(导尿管和DJ管引流处理)后改善，如果尿囊形成，则需要穿刺引流。本组3例因集合系统损伤较明显，术中于输尿管上段切开少许置入DJ管内引流，术后无尿瘘发生。NSS的另一常见并发症是肾功能损害，其发生主要与肾蒂阻断时间较长和术中出血多导致肾缺血性损害有关，研究表明阻断时间以<30 min为宜，加用冰屑局部降温后可适当延长阻断时间[8]。笔者认为，当手术难度大需阻断肾血流时，阻断前5 min快速静脉滴注肌苷2.0 g，阻断后肾脏周围覆以冰屑局部降温，以延长肾缺血时间，减少肾缺血性损伤，如果不能在30 min之内完成操作，应该每15 min左右开放肾血供一次;对于较小的外生性肿瘤，无需阻断肾蒂，采用手握肾组织压迫止血的方法，迅速完成手术。本组病例除5例术后出现短暂性肾功能不全外，未出现永久性肾功能损害。

　　后腹腔镜小肾癌NSS具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。但是，对肾实质止血方式、热缺血时间的控制、肾低温获得等问题的有效解决仍然在探索中。手术难度在于辨别肿瘤的能力以及切除过程中对肿瘤深度的评估。随着超声刀、双极高频电凝、微波电凝、水枪喷射切割等先进器械的出现，腹腔镜下

　　【参考文献】

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　　[4] Castilla E A,Liou L S,Abrahams N A,et al. Prognostic importance of resection margin width after nephronsparing surgery for renal cell carcinoma[J]. Urology, 2002,60(6):993997.

　　[5] 郁建迪,张志根. 肾癌肾部分切除术的临床价值及合适的手术切缘的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志, 2004,19(4):196198.

　　[6] Gohii K,Hara I,Gotoh A,et al. Multifocal renal cell carcinoma in Japanese patients with tumors with maximal diameters of 50 mm. or less[J]. J Urol, 1998,159(4):11441147.

　　[7] Uzzo R G,Novick A C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes[J].J Urol, 2001,166(1):618.

　　[8] Noble M J,Magnusson M O,Stowe N T,et al. Preservation of ischemically damaged canine kidneys. Cold storage versus perfusion[J]. Invest Urol, 1980,17(6):503505.