前列腺增生患者经尿道前列腺电汽化术早期并发症防治探讨

　　作者：靳建强　　作者单位：455000 河南，安阳市中医院泌尿外科

　　【摘要】目的 分析前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)患者经尿道前列腺电汽化术(TVP)术中、术后并发症的原因和防治对策。方法 回顾分析512例BPH患者围手术期处理方法及术中、术后并发症发生情况。结果 术中、术后早期总并发症发生率14.21%，术中并发大出血3例(0.59%)，电切综合征(TURS)5例(0.98%)，尿道膀胱损伤2例(0.39%)，包膜穿孔5例(0.98%);术后大出血10例(1.95%)，下肢深静脉血栓形成2例(0.39%)，暂时性尿失禁14例(2.73%)，拔管后不能排尿再次留置尿管30例(5.86%)，尿道狭窄9例(1.76%)。 结论 要降低BPH患者术中术后并发症的发生率，应重视手术技巧，缩短手术时间，提高对并存疾病危险性的认识，重视围手术期个体化处理，及时防治术中、术后早期并发症。

　　【关键词】 前列腺增生;经尿道前列腺电汽化术;并发症

　　随着设备和技术的不断改善，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of postate,TURP)疗效显著提高，被誉为治疗前列腺增生患者的“金标准”[1]，此后又相继出现 经尿道前列腺电切汽化术(transurethral vapozization of prostate,TUVP)及两者相结合的手术方法 。近年来，开展激光治疗 BPH，但无论何种经尿道列腺切除的手术方法均有可能产生并发症 。我院2000年10月～2009年2月采用经尿道前列腺电汽化术(transurethral eleetrovaporization of prostate,TVP)治疗的前列腺增生512例，对术中、术后并发症进行了分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组 512例。年龄 44～87岁，平均66±13岁。术前检查确诊为有临床症状的 BPH。根据 B超检查测得前列腺体积 46 ～ 92 mm3，平均 55.1±11.2 mm3 。其中有冠心病者史65例，高血压病史 53例， 糖尿病史者76例，肾积水史31例，脑血管病史 38例，慢性支气管炎、肺气肿、哮喘病者20例。

　　1.2 治疗方法

　　采用连续硬脊膜外麻醉， 取截石位， 经尿道直视下置人汽化电切镜， 观察膀胱内有无病变、双侧输尿管口及了解前列腺段尿道长度、精阜与前列腺的关系。用3%甘露醇溶液作冲洗液持续低压冲洗，汽化 、电切切割电流为 230 ～260 W、 160～200 W，在膀胱颈 6点处由内向精阜方向作汽化电切，直至膀胱颈纤维环。用汽化电切环将膀胱颈部切至与膀胱三角区同一平面，再逐一汽化电切前列腺两侧叶达前列腺包膜，保留精阜，用 Enik冲洗，将组织碎屑抽吸干净后膀胱注满水，压迫下腹膀胱区可见尿道有较粗尿线喷出，术后留置 Foley 三腔导尿管，持续膀胱冲洗 24 ～ 36 h，留置导尿管3～ 6d后拔除。 对合并膀胱结石者经尿道膀胱内大力钳或气压弹道碎石合并膀胱肿瘤者先行膀胱肿瘤汽化电切; 对合并腹股沟疝者在TUVP后行疝修补术。

　　2 结 果

　　手术时间45～140 min，平均65 min，切除腺体20～90 g，平均44.23 g，术中出血量为10～600 ml，平均66.38ml，术后住院3～15 d，平均5.5 d，术后3～12个月随访，排尿情况明显改善。

　　术中并发大出血3例(0.59%)，电切综合征(transurethral resection syndrome,TURS)5例(0.98%)，尿道膀胱损伤2例(0.39%)，包膜穿孔5例(0.98%);术后大出血10例(1.95%)，下肢深静脉血栓形成2例(0.39%)，暂时性尿失禁14例(2.73%)，拔管后不能排尿再次留置尿管30例(5.86%), 尿道狭窄9例(1.76%)，本组无死亡病例。术后随访3～18个月，排尿功能良好。

　　3 讨 论

　　TVP是在经尿道前列腺电切术(transurethal resection of postate,TURP)基础上的技术改进，经过多年的随访其近期疗效和中长期疗效与TURP相仿。TVP仍存在一定的并发症，特别对高危前列腺增生患者，手术风险仍较高，因此对并发症的防治须引起特别重视，现结合文献和我们的体会分析如下。

　　3.1 电切综合征(transurethal resection syndrome,TURS)

　　TURS是TURP严重并发症，发生率 0～10%，一旦出现，可危及生命[2]，本组发生5例(0.98%)。TUVP可形成 3mm 左右的凝固层，限制了冲洗液的吸收，出血少，术中视野清晰，穿孔的可能性小，如技术熟练，几乎不发生TURS 。本组占0.98%，均发生于早期阶段。常见原因：前列腺包膜穿孔、静脉窦破裂、前列腺膀胱连接部破裂、灌注压高及前列腺较大，汽化后创面大，增加液体的吸收量，另外手术时间长，液体经创面吸收，并随手术出血和时间延长而增加。TURS的预防，首先在于选择好病人，早期手术选择前列腺较小者( 以I、II 度为宜);高危病人做好围手术期处理;术中保持灌洗液通畅，防止膀胱内高压状态，必要时术前行膀胱穿刺， 并控制手术时间在 1 小时以内，避免过早切破静脉窦，同时要辨清重要解剖标志，防止切破前列腺包膜及膀胱连接部，适时给予利尿剂。另外，术中要严密观察患者，如有 TURS先兆或已发生TURS者即刻应用速尿及高渗氯化钠，并立即结束手术。高危患者如前列腺体积较大，不必强求彻底切除腺体，应以切通道为主。

　　3.2 术中术后大出血

　　出血是TURP和TVP的主要并发症，发生率为0.2%～12% ，本组大出血发生13例(2.54%)。术中大出血，主要原因有：高血压、糖尿病、血小板减少等并存病术前未能得到改善，前列腺腺体较大留置尿管时间较长腺体充血，术中未及时止血和创面不平致止血困难[3]。主要防治对策有：术前常规使用雌激素3～7 d，积极治疗并存病，术中创面止血及时，不要等到视野不清再去止血，当出血严重无法手术应考虑二期手术。

　　除了引起术中大出血的原因可致术后出血外，尚有因心脑血管疾病长期服用阿斯匹林等抗凝活血药物，术中止血不彻底，腺体残留致腺窝感染可增加术后出血的机会;术后尿管固定不好，气囊破裂，病人躁动，拔管后活动过早和便秘等因素也是术后出血的常见原因。防治对策：术前准备充分，纠正感染和出血诱因;术中出现创面弥漫性渗血，不能电凝止血，要警惕本病的发生。立即检测血小板计数、凝血时间(CT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)，凝血酶原时间(PT)和3P试验等，如血小板和纤维蛋白原减少，PT/APTT延长即可确诊。确诊后要及早抢救，早期使用肝素抗凝，10 mg/h静脉滴注，24 h总量200～300 mg，开始剂量不要太大，根据治疗反应加以调整，辅助使用低分子右旋糖酐，潘生丁等;使用凝血酶原复合物、浓缩血小板;注意抗休克补充血容量，输注全血、血浆。

　　3.3 尿失禁

　　为前列腺术后严重并发症之一，严重影响患者的生活质量[4]，本组发生暂时性尿失禁14例。原因主要有逼尿肌的反射亢进或无力，创伤局部炎性水肿刺激影响括约肌关闭机制，或是手术伤及部分外括约肌。我们认为，应采用固定终点切割法作小块薄层切除，尽可能应用电切作精细操作，少用汽化切除;保持手术视野清晰，确保在尖部腺体内切除;对较大的前列腺腺体，尖 部越过精阜 ，切勿追求膜部尿道完全呈圆形张开，致使两侧切割过深，伤及外括约肌。

　　3.4 尿道狭窄

　　本组中发生尿道狭窄9例，其中7例尿道膜部狭窄，行定期扩张治愈;2 例为尿道外口狭窄，行尿道外口切开后治愈。BPH患者术前往往合并尿路感染及尿道狭窄，在尿道扩张和插入电切镜时容易损伤尿道粘膜，加之术中镜鞘来回移动或术后导尿管太粗，加重了尿道粘膜水肿及损伤，从而导致尿道狭窄。因此，术前控制感染，术中操作轻柔，术后留置合适的导尿管、加强抗感染等可减低尿道狭窄的发生。同时，对一些膀胱颈 部狭窄或抬高的小前列腺应充分切开膀胱颈部 。

　　3.5 拔管后不能排尿

　　比较常见，长期膀胱出口梗阻、糖尿病、脊椎和盆腔手术等使膀胱逼尿肌功能减退;逼尿肌-括约肌协同失调;术后尿道水肿、腺体残留或有组织垂片[5]。术前常规行尿动力学检查，了解逼尿肌功能，对手术疗效作出评估;长期尿潴留的患者术前术后注意定时夹放尿管训练膀胱，可配合针灸、理疗等，本组有2名尿潴留病人术后置管长达1个月，才恢复自主排尿。

　　总之，为提高手术的有效性和安全性，笔者认为要有娴熟的腔镜手术技巧，应用各种汽化电极缩短手术时间，加强对高危前列腺增生患者并存病危险性的认识，重视围手术前期个体化治疗，术中术后严密观察并及时处理，减少并发症的发生避免其严重后果。

　　【参考文献】

　　[1]Talic R F,Alrikabi A C. Transurethral vaporization-resection of the prostate versus standard transurethral prostatectomy: comparative changrs in histopathoological features of the resected specimens[J]. Eur Urol, 2000,37(4):301-305.

　　[2]张平, 张燕, 翟习萍.经尿道前列腺电汽化术的并发症及防治[J]. 甘肃科技纵横,2008,12(6):193.

　　[3]雷星辉, 王万东, 鄢世兵.经尿道前列腺电汽化术后大出血的原因和处理[J]. 西部医学， 2008， 20( 6)：1153-1154.

　　[4]叶敏,朱英坚,沈海波,等.前列腺术后完全性尿失禁的手术治疗[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(7):476-479.

　　[5]施继鼎, 杨渡.经尿道前列腺切除术后并发症的预防和处理(附9例报告)[J].福建医药杂志, 2007, 29( 2):51-52.