肾血管性高血压的诊断方法

　　 作者：孙世光,张国辉　　作者单位：北京市，北京军区总医院药剂科(孙世光)，泌尿外科(张国辉)

　　【关键词】 高血压，肾血管性;诊断

　　肾血管性高血压是指单侧或双侧肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄或完全闭塞从而引起肾实质缺血所产生的继发性高血压。在高血压人群中有0.5%～5%由肾动脉狭窄(renal artery stenosis comprises，RAS)引起，它可与原发性高血压病并存，也有些病例基于慢性长期存在的高血压，RAS继发于动脉粥样硬化[1]。肾血管性高血压一方面可以导致心、脑、肾等多种靶器官损害;另一方面,病变在一定程度上具有可逆性,因而早期诊断,及时治疗日趋受临床医生的重视。

　　1 临床资料

　　1.1 临床表现 患者病史特点：(1) 无高血压病家族史;(2) 病程短,病情进展较快或病程较长,突然发生恶性高血压而无其他病因可解释;(3) 大动脉炎及肾动脉纤维肌性结构不良(FMD)均好发于女性,动脉粥样硬化则多见于50 岁以上的男性;(4) 一般降压药物疗效不佳。对于符合以下2点或以上的患者应高度怀疑RAS：(1)年龄>55岁或<30岁突发出现或恶化的高血压;(2)出现腹部杂音;(3)对3种或以上药物耐药;(4)使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)出现血肌酐升高;(5)存在其他血管粥样硬化，特别是有吸烟或血脂异常者;(6)因为血压波动再发肺水肿的患者。

　　1.2 体格检查 (1)高血压:收缩压>26.17 kPa(200 mm Hg)(1 mm Hg = 0.133 kPa) 及(或) 舒张压>16.10 kPa(120 mm Hg) 者约占60%,以舒张压增高明显,肾动脉狭窄越严重,舒张压越高,但也有少数患者血压并不太高;(2) 血管杂音:约80%的患者于脐上部可闻及高调的收缩期杂音,收缩及舒张双期血管性杂音则罕见。无论单侧或双侧肾动脉狭窄,半数以上的腹部血管

　　杂音仅Ⅰ～ Ⅱ级,可向左或右侧传导,杂音位于脐上2～7 cm 及脐2侧各215 cm 范围内。杂音强度与肾动脉狭窄程度不呈平行关系。约50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音,左侧较右侧血管杂音的病理意义为大,可辅助诊断;(3) 上下肢收缩压差:正常人经动脉内直接测压时,上肢与下肢血压相等。当采用固定宽度袖带(成人为12 cm)血压计测压时,则下肢动脉收缩压水平较上肢高2.67～5.33 kPa(20～40 mm Hg),乃因收缩压与肢体粗细呈正比,与袖带宽度呈反比所致。大动脉炎患者若下肢较上肢收缩压<2 167 kPa(20mm Hg),则反映主动脉系统有狭窄存在[2]。

　　2 肾素活性(PRA)的测定

　　肾血管性高血压患者显示出其平均血浆肾素水平明显的高于原发性高血压，如测定刺激肾素的数值(如用速尿或直立刺激肾素分泌)，则此两者之间的不同就特别的明显。文献复习说明[3,4]，高血压合并RAS患者的一半，其周围(末梢)静脉血或在肾静脉入口以下的下腔静脉内肾素数值是升高的。周围PRA升高的患者中约90%外科治疗能得到治愈或改善，这种患者中10%未见改善[4]。在PRA测定不增加的病例，外科手术成功与失败的频率约相等。所以周围静脉血PRA增加说明一个更大的可能性即外科手术或血管成形术对高血压有好的影响，同时周围PRA正常不能预测外科手术成功与否。

　　左、右侧肾静脉血PRA测定：许多作者相信，左、右侧肾静脉血PRA测定是一侧RAS患者最可信赖的对血流动力学影响或者是经外科手术或血管扩张术后，高血压治愈可能性的指标。2侧肾静脉之间，左、右PRA的不同，用狭窄侧PRA与非狭窄侧PRA的比来表明，一般情况下此比值≥1.5有意义。有文献报道，左、右侧PRA明显不同的患者中95%手术治疗可使高血压治愈或改善，仅5%的病例失败[5，6]。有学者强调狭窄肾静脉血PRA增高，仅说明高血压可能治愈[5-7]。如对侧肾素分泌受抑制，可由肾动脉和肾静脉间PRA的差减少或缺乏(≤23%)来证明。为避免动脉穿刺，PRA可用肾静脉入口以下的下腔静脉血来测定。因它在动脉和周围静脉实际上是一样的。如果非狭窄肾的静脉血与下腔静脉血的活性相匹配，表明为可治愈的高血压的证据。如果非狭窄肾静脉血PRA高于下腔静脉，应疑此肾的肾素分泌增加，在这种病例RAS的扩张或外科治疗仅有很小的治愈机会。另一方面，有资料显示，即使无对侧肾素分泌受抑制，亦可使预期90%的血管成形术治愈或改善[7，8]。

　　3 应用ACEI诊断肾血管性高血压

　　3.1 ACEI应用后的PRA变化 如应用ACEI刺激的数值代替基础肾素数值，则可明显地提高其诊断意义。功能性RAS患者，ACEI可导致周围RPA不成比例的增加，系ATⅡ对肾素分泌抑制效果消失的结果。这一现象可用于诊断，口服开搏通25～50 mg后60 min，下面的数值表示有功能性狭窄[7,8]。(1)刺激后PRA≥12 ng•ml-1•h-1;(2)PRA绝对增加值≥10 ng•ml-1•h-1;(3)PRA增加≥150%或原PRA≤3 ng•ml-1•h-1时，PRA增加≥400%。有一点值得注意，在回顾性研究中，未对所有的患者进行血管造影，有2例患者用了β受体阻滞剂治疗且表现低PRA，未包括在此研究内，同样当用别的方法测定肾素时，须应用适宜的转换因素。

　　3.2 应用ACEI后血压的变化 虽然在应用ACEI后有许多RAS患者的经验为血压的快速下降，但观察应用开搏通后即刻的血压变化，不能导致任何可依赖的诊断性结论。最好的理解是设想肾素-血管紧张素系统。有一个ATⅡ的直接的升压作用，是快速影响血压的成分;和一个通过刺激醛固酮的长期作用成分。经ACEI治疗的慢性血压和RAS经成功的外科治疗后的血压之间有很好的相关关系。实际上，经长期ACEI治疗，血压未降低的患者，很可能不具有功能性RAS，但必须估计到，有一定数量的假阳性结果，因为许多原发性高血压患者对ACEI反应很好。

　　4 影像学检查

　　4.1 腹部B型超声与多普勒 应常规列为肾动脉狭窄的筛选方法,可观察到腹主动脉与双侧肾动脉近端的狭窄程度与肾脏形态。由于受到肥胖、仪器及操作技术等影响, 肾动脉探查成功率仅60%～70%。有人利用多普勒超声谱型观察,肾动脉狭窄达50%时才有轻度改变,大于75%出现加速度延迟和收缩期流速降低,若肾动脉几乎阻塞,则不能检出多普勒血流频谱。彩色多普勒可见狭窄段狭细血流束,呈花色湍流色彩。脉冲多普勒频谱有以下特点：(1)高速喷射性湍流,频带明显增宽;(2)肾动脉收缩峰速度>1 m/s,属可疑狭窄;> 1.8 m/s诊为狭窄;(3)肾动脉频谱加速度明显降低,加速时间>1 s;(4)舒张期无血流信号。从主肾动脉分支,肾段动脉,叶间动脉,弓形动脉,依次出现高速低阻频谱,阻力指数逐渐降低,分别为0.5～0.6,0.45～0.55,0.4～0.5 [5]。

　　4.2 排泄性尿路造影(即静脉尿路造影，IVU) 近30余年来，由于对肾血管疾病熟悉的提高及对其引起的肾血流动力学改变的进一步了解，对IVU所能提供的要求亦随之增高。在肾功能方面要能反映肾血流量、肾小球滤过率、肾小管再吸收和分泌等有关变化，借以作为筛选肾血管疾病的进一步检查和处理的依据。在20世纪60～70年代，许多学者均推荐用分钟间隔连续静脉肾盂造影。此法可显示4项主要变化：(1)两肾大小的差异;(2)两肾肾盂显影时间的差异;(3)两肾肾盂显影剂浓度的差异;(4)输尿管切迹。此外，尚有其他变化有助于肾动脉梗阻的疾病诊断，如肾宽度和肾盏长度的缩小、肾实质萎缩以及肾盂肾盏变小等。

　　4.3 分肾功能试验 1953年HoWard创用两侧输尿管插管法进行分肾功能试验来诊断单侧性肾动脉病变，取得一定的实用价值。其后，虽有不少学者作了改进和补充，但尚未臻完善。尽管如此，在条件限制下仍较常用Howard和Stamey试验方法。

　　4.4 放射性核素检查 (1)肾图及肾扫描均属无创性。以肾扫描的诊断符合率为高,但有20%假阳性或假阴性。(2)肾脏γ 照相及卡托普利激发试验:是诊断肾血管性高血压及判定介入或手术疗效的一种有价值的非创伤性检查方法。当肾动脉发生狭窄时,由于肾缺血引起肾素系统活性增强,血管紧张素Ⅱ增高,通过肾脏自身调节机制,使出球小动脉收缩,肾小球滤过压增高,代偿性来维持肾小球滤过率。服用卡托普利25 mg前及服后60 min ,以99mTc 2DTPA 行肾γ照相,若有功能意义狭窄存在,由于卡托普利消除了血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用,故20 min肾小球清除率较服药前降低10 %以上属异常,以此来判断肾动脉有功能意义的狭窄[6]。如符合肾脏体积缩小、20 min清除率下降>10%、峰值比下降> 10%、峰时延长>2 min、肾血流灌注时间延长5项标准中的3项则为阳性,否则为阴性。本法有一定的假阳性与假阴性,服用钙拮抗剂(双侧性) ,低盐饮食,检查期间低血压反应,饮水不充分,肾盂滞留,静脉滴注药漏入皮下可出现假阳性。老年肾动脉粥样硬化性狭窄,胃肠疾病或饮食影响吸收,试验前停用ACEI或利尿剂时间短,双侧肾动脉狭窄或肾功能不全,伴有侧支循环形成或肾动脉分支病变可出现假阴性。目前仅当临床高度怀疑肾血管性高血压,卡托普利试验阴性者,再行氯沙坦介入肾显象,可提高诊断的敏感性。近年来, 有学者提出阿司匹林介入肾显象,其敏感性较卡托普利明显提高[7，8]，但此法尚不成熟,有待进一步研究。

　　4.5 磁共振成像(MRI) 本法属无创性肾动脉狭窄筛选方法,静脉注入造影剂后能清晰观察到腹主动脉与主肾动脉狭窄的部位与程度,但本法对肾动脉分支以下观察不清。由于影响MRI 的因素较多,对狭窄病变程度显示较实际为重,或出现假阳性,例如有的患者MRI显示右侧肾动脉近端中度狭窄,但DSA 证实右肾动脉正常,有怀疑者仍须做血管造影检查[7]。

　　4.6 超高速CT (UFCT) 近几年来,通过UFCT技术进行心血管三维成像方法,诊断心血管病获得较大进展,对怀疑肾动脉狭窄者,静脉注射造影剂60 ml,可清晰观察到腹主动脉与主肾动脉及分支情况,可判定狭窄的部位,程度与范围,但肾内动脉显示不清,必要时仍需要DSA检查。本法诊断肾动脉狭窄的准确性较MRI为高。

　　4.7 血管造影检查 数字减影血管造影(DSA)是一种数字图象处理系统,由静脉注入76%泛影葡胺进行造影。为一种较好的筛选方法,操作较简便,患者负担小,反差分辨率高,对低反差区病变也可显示。考虑大动脉炎是肾血管性高血压的最常见的病因,故造影时应对头臂动脉、胸、腹主动脉、肾动脉、髂动脉及肺动脉进行全面检查。目前大多以股动脉穿刺法行DSA 检查,可观察肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况。IvDSA在静脉注射造影剂后可使许多病例的主动脉和肾主动脉显像，但约10%的病例，不能完满的见到肾动脉的影象。特别在肥胖患者，肾动脉的影象不满意。IvDSA对人为现象非常敏感，如横越的血管或肠的运动。正如早年的泌尿系造影，此方法可产生许多假阳性及假阴性结果，IvDSA平均敏感性为87.6%，特异性为89.5%，对发现纤维发育不良，此方法特别的不成功，假阴性的报告为60%，因许多假阳性和假阴性结果，单纯的同位素肾图，肾闪烁照相和早期泌尿系造影，对于今天RAS的诊断筛选法均已过时[8]。选择诊断RAS的方法仍是观察血管造影，如需要可在肾动脉内选择性的插入导管。动脉造影可在2种最重要病例之间作出鉴别。即纤维肌发育不良和动脉粥样硬化性RAS。动脉DSA较常规血管造影应用的造影剂少，可达同样质量图像，因此法用相对细小的导管(4F或5F)且罕有出血，故此技术可用于门诊患者。在腹主、肾动脉造影技术方面，最近有不少新的进展，主要有Bookstein采用药理学技术可使常规动脉造影术未能明显识别的侧支循环获得影像加强效果。动脉内注入血管收缩药或舒张药再作肾动脉造影可使潜在的侧支循环出现或消失，并可使其改变血流方向。当常规肾动脉造影未显示狭窄后非肾实质性肾动脉(poststenotic nonparenchymal renal artery,PNPA)如经用肾上腺素后出现;或当常规肾动脉造影显示PNPA时，经用血管舒张药乙酰胆碱后而PNPA消失，这2种现象均说明此狭窄有血流动力学意义，否则就无意义。作者认为此法对鉴别动脉狭窄有无血流动力学意义极为可靠。

　　5 鉴别诊断

　　5.1 大动脉炎 大动脉炎是国人肾血管性高血压最常见的病因,约占61.9% ,好发于年轻女性,单侧或双侧肢体或脑部出现缺血症状,伴有脉搏减弱或消失,肢体血压减低或测不出,颈部或上腹部可闻及血管杂音,血沉快,抗主动脉抗体阳性,具有无脉病眼底特征等,B型超声及MRI对诊断有价值,必要时须行DSA或选择性动脉造影,进一步明确诊断。

　　5.2 肾动脉纤维肌性结构不良(FMD) 本病好发于年轻女性,病变大多累及肾动脉远端及其分支,约30%患者可呈串珠样改变,以右肾动脉受累较多见,很少累及主动脉,约1/ 4 患者上腹区可闻及血管杂音。

　　5.3 肾动脉粥样硬化 年龄大多超过50 岁,以男性多见,病史较短,可有血脂增高,常在多年原发性高血压或糖尿病的基础上发生肾动脉粥样硬化,DSA 示肾动脉开口或近端粥样硬化斑块引起的狭窄或阻塞,有时呈偏心性狭窄常伴有锁骨下动脉、颈动脉、冠状动脉、腹主动脉等动脉粥样硬化病变。

　　上述3种病因较常见,还应与结节性多动脉炎、Buerger’s病、肾动脉先天性发育异常、肾动脉血栓或栓塞及肾动脉外源性压迫,如腹腔肿瘤或嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、主动脉夹层累及肾动脉等鉴别。

　　此处所叙述的筛选方法，无一能充分正确的完全证实或排除RAS为高血压的原因。至少在药物不能得到满意治疗的中度或严重的高血压病例，应得到肾动脉血管造影的影像，特别在怀疑RAS为引起高血压的原因者，用4F或5F导管，对门诊患者危险很小。这个建议对较年轻的患者其RAS更常是因纤维肌发育不良引起者特别有效，通常在这些患者，血管成形术可使高血压获长期治愈。对年龄较大的患者作血管造影和随后的血管成形术应更慎重。在这个年龄组RAS更常继发于动脉粥样硬化。在这样的病例，无肯定的证据，在去除RAS后可导致高血压持久的治愈或改善。

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