微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理

　　作者：夏小雄,谢力全　　作者单位：1.湖南省安化县人民医院，湖南 安化，413500;2.益阳市中心医院

　　【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的并发症及其处理方法。方法：2002年至2007年我院实施PCNL 528例，男351例，女177例，其中肾结石236例，输尿管结石212例，肾结石合并输尿管结石80例。结果：本组患者均治愈出院，无一例死亡，发生并发症31例，其中大出血17例，胸腔积液2例，结肠穿孔1例，发热8例，腹腔积液3例。结论：PCNL为微创手术，但在技术不熟练的情况下风险较大，加强并发症的防治有利于此项技术的开展。

　　【关键词】 肾结石;输尿管结石;经皮肾镜取石术; 并发症;处理

　　Clinical analysis and treatment of complication of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy XIA Xiaoxiong1,XIE Liquan2.1.Anhua People's Hospital,Anhua 413500,China;2.Central Hospital of Yiyang

　　【Abstract】 Objective:To investigate the complications of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and their management.Methods:The data of 528 cases of PCNL from 2002 to 2007 were reviewed,including 351 males and 177 females.In the 528 cases,236 cases had simple nephrolithiasis,212 cases had simple ureterolithiasis,80 cases had nephrolithiasis combined with ureterolithiasis.Results:Among the 528 cases of PCNL,complications occurred in 31 cases.Of the 31 cases,17 cases had massive hemorrhage,2 cases had pleural effusion,1 case had colon perforation,8 cases had febricity,3 cases had hydroperitoneum.All patients were cured by conservative treatment.There was no death in the group.Conclusions:PCNL is a minimally invasive operation.However,it has obvious risk if the surgeon's skill is not proficient.The improvement in the prevention and management of complications can promote the application of this procedure.

　　【Key words】 Kidney calculi;Ureteral calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Complication;Treatment

　　近年随着经验的积累及腔内手术设备的完善，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一[1]。像其他手术一样，PCNL也会不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置是十分重要的。如何有效减少并发症是目前经皮肾镜手术发展的一个重要课题。我院2002年至2007年共行PCNL 528例，发生并发症31例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组528例中男351例，女177例， 18～72岁，平均41.5岁，输尿管结石212例，其中单侧135例，双侧77例;肾结石236例，其中单侧肾结石138例，双侧98例;肾结石合并输尿管结石80例。输尿管结石直径0.5～1.5cm，肾结石直径1.2～2.8cm。

　　1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，后改俯卧位，常规于患侧置入5F输尿管导管以备向肾盂内注水制造肾积水，选择腋后线第11肋间为穿刺点，进入集合系统后，用筋膜扩张器扩至18～20F后留置16～18F peelaway鞘，放入输尿管镜，找到结石后用气压弹道或钬激光将结石击碎冲出或夹出，术后留置DJ管及16F肾造瘘管，据KUB片了解有无残石，决定是否行二次PCNL或其他处理。

　　2 结 果

　　528例中，结石一期取尽394例，134例2～3次取石，发生并发症31例。其中严重出血17例，14例经输血、气囊压迫止血、夹闭peelaway鞘或注入双氧水，出血减少后完成手术，3例由于出血不止，血压不稳终止手术，术后行选择性肾动脉栓塞术;2例胸腔积液，其中1例术中即有胸闷，术后加重，1例拔除肾造瘘管后感胸闷、气促;均经床旁胸片证实，行穿刺抽液及胸腔闭式引流治愈;3例腹腔积液，予以腹腔穿刺，脱水利尿等处理;1例结肠穿孔，左肾结石行腋后线12肋缘下穿刺，术后第3天发现肾造瘘管周粪样物流出，造瘘管引流无异常，无腹痛及腹膜刺激征，予以充分引流、抗炎、调整引流管位置、换药等处理后治愈;8例发热，经抗炎治疗5～10d体温正常。

　　3 讨 论

　　3.1 由于PCNL术式的自身特点，出血最常见，是影响PCNL的一个重要因素，轻者影响手术操作，重则危及患者生命。出血的原因有肾穿刺损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管、操作不当或高龄，合并肝功能不全、凝血机制障碍、高血压、糖尿病患者发生出血等严重并发症是其他患者的2～3倍。迟发性出血的原因主要系动-静脉瘘、假性动脉瘤。了解肾血管的解剖特点，选择适宜的穿刺路径有利于减少出血。此外，根据结石和患者具体情况，尽可能分期手术，一般在一期手术后3～5d，经过原来留置成熟的肾造瘘通道可获得较好的视野，并可减少出血及缩短手术时间[2]。大量出血可形成肾周血肿、感染，导致肾功能不全，出血多可保守治疗。本组3例经保守治疗无效后行选择性肾动脉栓塞术。

　　3.2 胸膜损伤可引起液胸、气胸或血胸等并发症，这与PCNL经过肋间穿刺入路密切相关。本组2例胸膜损伤，1例经12肋缘上穿刺，误经11肋缘上穿刺，提示高位穿刺有损伤胸膜的可能，应在术中、术后密切观察;1例患者主要表现为胸闷、气促及酸中毒，在拔除肾造瘘管后出现以上症状，确诊需胸片。一般在保持引流通畅的情况下，少量气胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流并密切观察呼吸情况。

　　3.3 液体外渗与吸收是PCNL的另一个缺点。集合系统被撕裂或穿孔、灌注压过高、引流不畅或术中peelaway鞘脱出等每个环节操作不当均可导致液体或尿液渗出至腹膜后、腹腔或胸腔等，造成腹膜后积液、腹腔积液或胸腔积液，引起假性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，少量液体外渗可自行吸收，大量外渗可导致呼吸循环功能障碍或体温调节紊乱，造成生命威胁。为防止液体外渗引起并发症，灌注液应用生理盐水，而不用蒸馏水，保持低压灌注，引流通畅，怀疑水中毒及低钠血症应立即终止手术，限制晶体入量，并予以利尿治疗。

　　3.4 结肠损伤是腹腔脏器损伤中最为常见和较为严重的并发症，通常与解剖变异及低位穿刺径路有关。肾后位结肠是重要原因，肾后位结肠多位于左肾下极，常见于高龄、马蹄肾、游走肾、结肠扩张、体瘦腹膜后脂肪薄及既往手术史的高危患者[3]。结肠穿孔不易早期发现，需经腹部CT、顺行或逆行肾盂造影或结肠造影确定。若结肠穿孔是腹膜内的或出现不能控制的感染应中转开放手术。但大多数结肠穿孔是腹膜外的，可保守治疗。

　　3.5 PCNL患者术后发热是仅次于出血的常见并发症，可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成份、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等有关，尤其是术前有尿路感染者或术中肾穿刺时才发现肾积脓者，最好于肾造瘘后行二期取石术，以避免加重感染甚至败血症的发生。

　　尽管PCNL是治疗上尿路结石的有效手段，但仍有风险，要充分认识PCNL并发症的原因，做好充分的术前准备，术中规范操作，手术技巧熟练，术后及时处理，才能有效防止PCNL并发症的发生，进一步达到更加微创、术后不留造瘘管的“无管化”PCNL手术效果。

　　【参考文献】

　　[1] Preminger GM,Assimos DG，Lingeman JE,et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):19912000.

　　[2] 燕翔，郭宏骞，李笑弓，等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术中失血因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(4)：254258.

　　[3] EINahas AR,Shockeir AA,EIAssmy AM,et al.Colonic perforatiom during percutaneous nephrolithotomy:Study of risk factors[J].Urology,2006,67(5):937941.