臂丛神经根临床应用研究及进展

　　　作者：欧阳铭 戴冀斌 作者单位：武汉大学医学院 武汉 430071

　　【摘要】 从解剖角度上阐述临床上对臂丛神经根的应用研究的进展：臂丛神经根在麻醉术及影像学诊断中的应用，选择性臂丛神经根切断治疗脑性上肢痉挛，臂丛神经损伤后的神经移位和移植治疗。随着臂丛神经根的显微解剖和分子生物学的深入研究，对麻醉学、上肢的神经源性疾病的治疗也有很好的指导作用。

　　【关键词】 臂丛神经根; 神经移位; 移植

　　臂丛神经是一组重要的外周神经丛，主要支配上肢、肩周、胸上部和外侧部的骨骼肌，并司上述区域的感觉。而臂丛神经组成和分支较复杂：起自C5～C8及T1根，合成三干，然后分成六股，后又合成三束;在其根、干、股、束均有神经发出[1]，分布到上述区域。因此，臂丛神经的临床应用在一定程度上集中在对臂丛神经根的应用研究上。本研究从解剖角度上阐述临床上对臂丛神经根的应用研究的进展。

　　1 臂丛神经根在麻醉术中的应用

　　传统臂丛麻醉术有肌间沟法、锁骨上法、喙突下法和腋路法。但常出现尺神经阻滞不全或迟返，并易造成气胸或并发膈神经阻滞而降低通气功能。1998年，张文杰[2]等提出经C7横突方向入路臂丛神经根阻滞，但手术进针给药受解剖学限制，临床应用受到限制。欧阳铭[3]通过解剖尸体研究臂丛神经根后认为：臂丛鞘呈一多腔结构，结缔组织在臂丛外围成一层薄鞘，从而妨碍局麻药的扩散。臂丛神经根出椎间孔后在横突末端相对距离恒定，此处臂丛神经纤维相对集中而有规律，可以C7横突末端为进针点，分多次给药分别阻滞各臂丛神经根，其进针入路安全、简便，药物浓度维持好，可取得臂丛麻醉较全面、较好的效果。该结论对临床臂丛的麻醉术有一定的指导作用。

　　2 臂丛神经根在影像学诊断中的应用

　　临床上，臂丛神经的节前或节后损伤的正确诊断十分重要,它直接影响患者的预后和手术方式的选择。世界上许多学者对如何提高臂丛神经损伤术前准确诊断作了相关的研究。臂丛神经椎间孔的显微解剖研究结果表明,椎管内臂丛神经前后根呈丝状结构，脊髓相邻根丝组间距平均为3.5 mm,根丝间距平均为2 mm,根丝直径平均为1.4 mm[4]。高明勇[5]通过对臂丛神经损伤患者术前MRI检查与手术探查的比较研究后认为：MRI对臂丛神经根节前或节后损伤的诊断准确性较高，且较Ochi标准检出臂丛神经根节后损伤准确率高。张普国[6]等通过对CTM观察正常臂丛神经根的研究，提出CTM薄层扫描具有清晰显示神经根丝、定位准确的优点。随着科学的发展，臂丛神经根结构显微解剖的深入研究，必将为臂丛神经根在影像学检查中开辟更广泛的应用前景。

　　3 选择性臂丛神经根切断治疗脑性上肢痉挛

　　痉挛性脑瘫为一临床常见疾病，其治疗有100多年的历史。自1908年,Foerster应用脊髓神经后根切断治疗脑瘫后的肌肉痉挛以来，国内外学者对脊神经背根切断术治疗痉挛性脑瘫作了诸多的探讨，认为选择性切断Ia类纤维实际上是不可能的, 因此，需要打开椎管，将相应的脊神经后根完全切断，但手术操作复杂、创伤大、并发症发生率高。随着对外周神经研究的深入，钟世镇等[7]通过研究后认为臂丛神经功能解剖有以下特点:臂丛神经各根有各自独立的支配。如C5腋神经三角肌,C6肌皮神经-肱二头肌,C7桡神经肱三头肌及前臂伸肌群,C8正中神经-前臂屈肌群,T1尺神经手内肌。虽然如此,但臂丛神经根发出的纤维交错复杂，任何臂丛神经根中单一神经的损伤,均可被邻近交错的神经所代偿,使单根神经损伤在临床上不出现支配区明显的感觉运动障碍。根据这一特点，侯春林[8]等通过临床实践创立了通过椎管外选择性的切断神经根来治疗上肢脑瘫性痉挛，取得了较好的疗效。

　　综合上述观点，各有优缺点。主要不足之处是均不同程度有支配区的感觉运动障碍。笔者认为此类手术的关键是阻断r环路，而臂丛神经的r环路错综复杂，今后可否从细胞生物学方面着手研究椎管外脊神经根的Ia类纤维神经细胞及其纤维的特性，利用物理、药理、免疫甚至手术学或其他手段在椎管外脊神经根出精确阻断r环路，其治疗效果可能会更好。

　　4 臂丛神经损伤后的神经移位和移植治疗

　　臂丛神经损伤是临床常见的损伤,常造成肢体终身残废,临床早期诊治意义重大。顾玉东等[9～11]分别采用同侧的膈神经、副神经、肋间神经、颈丛运动支与肌皮神经和正中神经及腋神经或肩胛上神经缝接，经临床证实该方法在恢复肱二头肌功能和三角肌及冈上、下肌的功能上有一定的疗效。随着解剖学研究的进展，证实臂丛各神经根发出的神经纤维除主要分布到相应的各自独立的神经支外，还分布到其他的神经支。据此证实，桡神经纤维除主要来自C7外，还有其它臂丛神经根的纤维加入。顾玉东等采用健侧C7神经根移位治疗臂丛神经根性撕脱伤，既没有破坏健侧桡神经的功能，又能部分恢复患侧臂丛神经的功能，经临床应用后，取得了较满意的疗效。该术从临床上证实了臂丛神经根神经纤维的分布有上述特点。目前还没有报道从解剖学上证实人类臂丛神经根神经纤维的具体分布特点。2003年，陆伟[12]等通过对大鼠臂丛C7神经功能定位的显微解剖研究后发现：大鼠C7神经根由8～12束组成、C7前后股各由4～6束组成，C7神经干的前股外侧纤维参与构成肌皮神经,其它纤维加入至正中神经;C7神经后股外侧纤维参与腋神经、后股后侧至胸背神经,其它纤维参与桡神经。该研究揭示大鼠臂丛C7神经根的纤维分束及分布特点，但对大鼠C7各神经束的功能定位的研究目前没有相关报道。而常万绅等[13]对人类相应的神经束做过一定的解剖学研究，采用部分正中及尺神经束移位与肌皮神经肌支缝接的方法治疗7例C5、6根性撕脱伤, 术后观察患侧肢体有部分功能恢复，供区术后无神经功能障碍，该研究证实人类臂丛神经的纤维分束及分布也有此特点。此研究局限于正中及尺神经束。笔者认为，开展对臂丛各神经根纤维束走向的研究以及对各纤维束功能定位的显微解剖研究，具有很好的研究前景，可对临床研究治疗臂丛神经损伤的选择术式具有很好的指导意义。

　　5 臂丛神经根生物学研究进展

　　随着社会的发展和科技的进步，临床病种也不断地扩大，全国各医院临床接诊过不少全臂丛神经根性撕脱伤病人。由于治疗不及时或其他原因，病人多有臂丛神经根性萎缩或(和)靶肌肉萎缩。目前外科治疗全臂丛神经根性撕脱伤多采用神经移位缝接或移植片移位缝接,临床观察有部分功能恢复,以上臂肱二头肌屈射、三角肌外展肩关节功能为主,而前臂及手内肌功能恢复多不理想。近年来,有人经动物实验[14，15]及临床[16]应用证实,将撕脱的脊神经根或移植神经桥接再植入脊髓，或者于椎间孔内修复断裂脊神经根,中枢神经元轴突能再生，并可重建神经环路，结果均可不同程度恢复肩、臂、前臂等处失神经肌肉的功能。最近有动物实验研究表明：臂丛神经根性撕脱伤后其脊髓运动神经元有死亡[17]。而Yu[18]发现神经根撕脱后CuZn超氧歧化酶含量高的运动神经元可抵御死亡。宋卫东等[19]从神经分子生物学的角度对实验动物进行了研究，结果证明：实验动物臂丛神经根性撕脱伤后，肱二头肌内神经营养因子(NGF)蛋白含量明显升高;脊髓神经元碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)表达明显增加。而NGF、bFGF均能促进神经元再生和修复。笔者认为：研究根性撕脱伤后中枢神经元轴突再生修复的影响因素及最佳时间对选择脊神经根回植脊髓术有很好的指导作用，研究NGF、bFGF的表达调控因素有助于神经根回植术辅助治疗。

　　综合上面的研究，对臂丛神经的研究由大体解剖研究延伸到显微解剖研究，对临床应用麻醉学和手的显微外科有很好的指导作用，对上肢的神经源性疾病的治疗也有很好的指导作用。今后，加深对臂丛神经根的显微解剖研究，甚至对臂丛神经根进行分子生物学水平的研究，均具有很好的研究前景。

　　【参考文献】

　　1 张朝佑.人体解剖学. 第2版.北京:人民卫生出版社 ,1998,1536～1537.

　　2 张文杰.经C7横突方向入路臂丛神经阻滞临床观察.中华麻醉学杂志,1999,19(5):264.

　　3 欧阳铭,冯丹. 臂丛神经根麻醉术的应用解剖.武汉科技大学学报(自然科学版),2000,23(4):407～408.

　　4 沈尊理,陈德松,顾玉东,等.臂丛神经椎间孔处的显微解剖及其临床意义.中华手外科杂志,1996,12:13～16.

　　5 高明勇，梁碧玲，等.臂丛神经根损伤的MR诊断及其应用价值.中华创伤杂志,1999,2:151～152.

　　6 张普国，卢伟杰，等. CTM观察正常臂丛神经根的初步报告.中华手外科杂志.2002,4:207～208.

　　7 钟世镇.我国显微外科进展有关的解剖学研究.中华手外科杂志,1996,12(1):1.

　　8 侯春林,张长青,匡勇,等.神经根切断术治疗痉挛性脑瘫.中华显微外科杂志,1999,22(1):35～36.

　　9 顾玉东,吴敏明.臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志,1987,10:132.

　　10 顾玉东,赵家骜.肋间神经移位治疗臂丛根性撕脱伤.中华显微外科杂志,1989,12:132.

　　11 顾玉东，张高孟，等.健侧C7神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤.中华医学杂志，1989，69:563～565.

　　12 陆伟 .大鼠臂丛C7神经功能定位的显微解剖研究.中华手外科杂志，2003，19(1):46～48.

　　13 常万绅,褚寅.部分正中及尺神经移位治疗C5、6根性撕脱伤.中华手外科杂志,1996,12:137.

　　14 杨成林,张信英，等.大鼠脊神经根再植入脊髓治疗臂丛撕脱伤的实验研究.中华显微外科杂志,2001,2(2):137.

　　15 Liu S,Bodjarioan N,Langlois O,et al.Axonal Regrowth Through a Collagen Guidance Channel Bridging Spinal Cord to The avulsed C6 Roots Functional Recovery in Primates with Brachial Plexus Injury.J Neurosci Res,1998,51:723～724.

　　16 carlstedt T,Noren G.Repair of ruptured spinal nerve roots in a brachial plexus lesion.Case report,J Neurosurg,1995,82:661～663.

　　17 张立群，朱维钦，等. 实验性不同类型大鼠臂丛根性损伤后脊髓运动神经元存活情况观察. 中华手外科杂志,2001,2:116～118.

　　18 Yu WH. Spatial and temporal correlation of nitric oxide synthase expression with CuZn superoxide dismutase reduction in motor neurons following axotomy. Ann NY Acad Sci,2002,962:111～112.

　　19 宋卫东，罗永湘.臂丛神经根性撕脱伤后神经营养因子在脊髓及肌肉中表达的变化.中国修复重建外科杂志,2001,15(2):77～81.