经尿道前列腺电切术后再手术的原因分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：423次
作者：夏金生,许小明,孙业国,李扬,丁冬 作者单位：231500 庐江县人民医院泌尿外科
【摘要】 目的 探讨前列腺电切(TURP)再手术的原因。方法 回顾分析16例前列腺电切再手术患者资料，再手术原因为出血5例、膀胱颈挛缩2例、腺体残留复发者6例、前列腺癌3例。结果 对出血患者再行TURP切除隆起组织并止血成功，对膀胱颈挛缩及腺体残留复发者均再施行TURP，术后尿路梗阻症状解除，3例前列腺癌再行手术解除梗阻，并施行内分泌治疗，随访至今。结论 前列腺电切术后出血主要是操作技术不熟练、创面不平整。腺体残留复发主要为腺体切除不够为再手术的主要原因。膀胱颈挛缩为TURP颈部切除不够或电灼较多。前列腺癌可与增生同时存在或TURP术后发生癌引起梗阻。
【关键词】 前列腺增生,前列腺电切,再手术
良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常见病，而经尿道前列腺电切术(TURP)是目前公认的外科治疗前列腺增生的金标准，其临床效果和疗效持续时间令人满意，但仍有少数患者需再次手术。我科自2001年7月至2008年5月共行TURP治疗BPH 850例，其中再次行TURP 16例，现回顾分析总结原因，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年7月-2008年5月我科共行TURP治疗BPH 850例，术后再行TURP 16例，年龄54～79岁，16例再手术原因：①出血5例，发生在术后24～48小时内，经保守治疗无效，再行TURP止血; ②膀胱颈挛缩2例，2例患者于术后仍有排尿困难，1个月和2个月左右时间内症状加重，分别在首次手术后半年再入院行TURP ;③腺体残留复发者6例，全部病例均有严重尿路梗阻症状，再入院手术时间分别距首次手术为1～5年;④前列腺癌3例，分别于术后2～4年因尿路梗阻、血尿再入院，直肠指检前列腺有异常增生、血PSA明显增高，前列腺穿刺活检确诊。
1.2 治疗与结果 5例出血患者重新切除隆起组织并止血，术后恢复佳，排尿通畅。2例膀胱颈挛缩经尿道电切颈部瘢痕组织治疗，所有患者尿路梗阻症状解除。6例腺体残留复发者再行TURP，切除腺体20～60 g，病理诊断为前列腺增生，治疗后尿路梗阻症状解除。3例前列腺癌确诊后再行 TURP解除梗阻，并加以双侧睾丸切除加氟他胺治疗，术后梗阻症状减轻，3例患者至今仍在随访。
2 讨论
2.1 术后出血 TURP作为治疗BPH的金标准，但TURP技术含量高，手术难度大，术中术后出血的处理是影响该手术能否完成的主要问题[1]。TURP术后出血，再行TURP时发现前列腺腺体未能完全切除，创面不平整，未能彻底止血。我们认为避免这种情况的办法是尽可能地完全切除腺体，在不能完全切除时创面要平整，以利于术中充分止血。因此，熟练的操作技术，沿前列腺包膜切除，避免切穿前列腺包膜是减少出血再手术的关键。本组5例均发现有明显活动性小动脉出血，其中3例是我科开展此项技术早期。
2.2 膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩是BPH行开放手术或TURP术后再手术的主要原因[2-4]。而引起膀胱颈挛缩的，主要原因有：①前列腺体积较小常合并有膀胱颈挛缩和肥厚，术后膀胱颈创面易形成瘢痕愈合。②术中动作粗暴，过多的反复推拉镜鞘，尤其当镜鞘于身体长轴成一定角度时更易损伤尿道致术后瘢痕组织挛缩。③术中电流强度过大，尤其当使用气化电极时直接灼伤尿道。④术后留置尿管过粗或时间过长或尿管质量差，刺激性大，引起局部炎症反应致瘢痕形成。且文献报告TURP术后膀胱颈挛缩的发生率为2.7%～10%[5]。本组2例明显低于报告，可能与患者绝大部分位于农村，经济条件差失访有关。再行TURP的2例患者切除增生瘢痕组织后在6点处加作膀胱颈切割使膀胱颈呈平坦的通道。
2.3 腺体残留复发 至目前为止，TURP仍是治疗BPH的有效方法，但文献报道TURP术后仍有7.0%～10%的患者发生排尿困难或其他并发症需进一步处理[6，7]，而腺体残留复发是TURP及开放手术后再手术的主要原因且TURP术后再手术率约是开放手术的2～3倍[8]。再手术原因主要为技术因素，如腺体切除不够，局部辨认不清，术中惧怕损伤包膜或外扩约肌而未切除到前列腺包膜，也有部分患者因心肺功能差而提前终止手术，少数为首次手术时患者比较年轻。因此，提高医生的技术水平及患者耐受手术的能力是预防TURP术后腺体残留的有效手段。本组6例患者中4例在术后1～5年需再次行电切术，切除腺体，且腺体残留主要位于前列腺尖部和膀胱颈部，1例因出现心跳停搏而提前结束手术，1例为54岁患者术后5年复发，出现排尿困难再次电切后解除梗阻。
2.4 前列腺癌 BPH手术后发生前列腺癌少见[9]。而BPH患者行TURP切除的前列腺增生部分而保留的周围区即外周带，仍可发生前列腺癌，前列腺增生和前列腺癌是两种不同的疾病，可同时存在同一个体中，其中前列腺癌75%～80%起源于外周区。本组3例中2例第一次手术病理诊断为前列腺增生，1例第一次手术前诊断为前列腺癌，分别于术后1～3年出现排尿梗阻、血尿等症状，直肠指检前列腺可触及结节肿块，血PSA明显增高，前列腺穿刺活检确诊为癌。对于已失去根治机会的患者再行TURP解除梗阻，同时积极行去势术加内分泌治疗，是改善生活质量、延缓生命的首选方法。
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