微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石96例

　　作者：严坤　　作者单位：自贡市第三人民医院，四川 自贡 643020

　　【摘要】目的:探讨微创经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)治疗肾结石安全性及有效性。方法:采用微创经皮肾输尿管镜治疗肾结石96例。 结果:所有病例均行一期手术，先行经皮肾穿刺造瘘术，同期行经皮肾输尿管镜取石术，结石总清除率88.54 %，未发生严重并发症。结论:微创经皮肾镜取石术治疗肾结石是安全有效的，它与开放术相比，手术创伤小，手术安全,疗效确切，术后恢复快，并发症少，缩短住院时间，尽最大可能保留肾单位等优点。

　　【关键词】 经皮肾输尿管镜取石术，肾结石，微创手术

　　Micro Creates After the Skin Kidney Ureter Mirror Takes Shi Zhu to Treat the Kidney Stone 96 Cases　　YAN Kun,HUANG Yong-ming,PU Guang-ping,CHENG Ze-fang　　(The Third People's Hospital of ZiGong,ZiGong,Sichuan 643020,China)

　　Abstract：Objective to discuss the safety and effectiveness for treatment of kidney stone with minimal invasive percutaneous nephrolithotomy(Report of 96 cases).Methods adopt minimal invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of kidney stones.Results The surgery is performed in one operation.In advance do transcutaneous intrakidney puncture fistulization and then do percutaneous nephrolithotomy.The 88.54% of the kidney stones can be cleaned out without serious complications. Conclusion Minimal invasive percutaneous nephrolithotomy for treatment of kidney stones is a safé and effective therapy when compared with an open surgical operation .The surgical incisicion with mPCNL is safe and effective.The results are as follows:quicker recovery after surgery,less complications,shorter hospitalization and retention of as much of the kidney as possible.

　　Key words：Minimal invasive surgery;Percutaneous nephrolithotomy;Kidney stone

　　2005年7月至今，我院应用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石96例，肾结石取尽率88.54 %，肾盂梗阻解除率100 %，疗效满意，并发症少，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组96例，男47例，女49例，年龄最小35岁，最大70岁，平均45.6岁，KUB+IVU和B超检查显示:左肾结石48例，右肾结石32例,双侧16例，并发肾积水51例，铸形结石35例，开放手术术后肾结石16例，孤肾结石2例。直径2.5 cm～4.5 cm，平均2.6 cm。

　　1.2 手术方法 在持硬麻或全身麻醉下，患者先取截石位，在术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂，插管成功后并固定好导管。在必要时术中人工制造“肾积水”，以利于穿刺和碎石冲洗。然后转俯卧位，患侧腹部垫一薄枕，在C臂X线机透视下先做肾结石定位标记及确定穿刺位点，初步判断穿刺角度及深度。穿刺点通常选择在十一肋下十二肋尖附近，穿刺角度与地平30°～60° 进针，穿刺中盏最为常用。在C臂X线透视下，常规穿刺前先行输尿管导管逆行注入稀释的30%泛影葡胺，显示肾集合系统，明确穿刺部位，边穿刺边逆行向肾盂注水，形成“肾积水”，提高穿刺成功率;用18G肾穿刺针穿刺通过肾后外侧经肾实质，进入指定肾集合系统后拔出针芯，见有尿液溢出，即为穿刺成功。置入斑马导丝，最好将斑马导丝置入输尿管内，即同输尿管平行;沿导丝用筋膜扩张器将穿刺通道从F 8起隔号顺序扩张通路至F18后，退出扩张器置入工作鞘，并固定好斑马导丝。在电视监视下F9.5输尿管镜经鞘进入肾集合系统内观察，在液压灌注泵的冲洗下明确结石，启动气压弹道碎石系统击碎结石，利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或钳夹取出结石碎块，一般直径0.5 cm以下结石均可顺利排出。术后常规留置F6双J管和F14～F16肾造瘘管, 肾造瘘管5 d～7 d拔除，双J管2周～3周拔除。

　　2 结果

　　mPCNL治疗96例肾结石，一次取尽结石72例，二次取尽结石13例，其中单通道取石88例，二通道8例，结石总清除率88.54 %;手术时间1 h～3 h,平均1.6 h。估计术中出血30 ml～100 ml, 平均45 ml,无一例术中输血，无严重并发症发生。

　　3 讨论

　　近20 a来，经皮肾镜取石术(PCNL)经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾微造瘘取石两个发展阶段，手术方式、手术器械不断改变，其手术适应症不断扩大，现以被广泛应用于上尿路结石的治疗[1]。本组96例患者接受mini-PCNL治疗，均行一期mini-PCNL，并发症少，取得满意疗效。通过临床总结，特对以下几点进行讨论。

　　3.1如何提高穿刺成功率 经皮肾穿刺点选择原则是考虑被穿中肾盏，能最大限度地观察多个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石。我们通常选择十一肋下十二肋尖附近作为穿刺点，可有效穿入肾中盏，这样不仅操作空间增大，同时尽可能将导丝置入输尿管内，以确保手术成功[2]。在X线透视下，常规先行输尿管导管逆行注入稀释的30%泛影葡胺，显示肾集合系统，进一步确定穿刺角度、深度及肾脏的穿刺点，基本上可做到准确穿刺入肾盏。边穿刺边逆行向肾盂注水，穿入时有触石感或者有轻微的落空感，拔出针芯有尿液溢出，穿刺后置入斑马导丝，或者经穿刺针注入造影剂,通过X射线可确定穿刺针在肾盏内,提高了穿刺成功率。对于穿刺点选择不当，进针角度不当或进针过深易致胸膜、腹内脏器以及肾蒂血管等的损伤。

　　3.2 如何提高通路扩张成功率 在C臂X线透视下，结合穿刺进针的角度和深度进行扩张通路，同时边扩展通路边逆行向肾盂注水，套叠式筋膜扩张器扩展时可见有液体溢出，可帮助判断扩展深度是否合适。可有效防止扩张过深造成穿刺点对侧肾脏、肾蒂血管、腹内脏器等损伤，扩张通路过浅容易丢失工作通路，避免扩张通路操作不当，扩展方向不当致导丝脱出致手术失败。正确扩张通路并置入工作鞘，固定好斑马导丝是手术成功的关键之一。

　　3.3 碎石与取石 术中寻找到结石后，先用气压弹道碎石，再用高压水冲洗或用取石钳取出碎石，一般先不击碎肾盂口的结石，从而形成肾盂内的高压注水冲出结石碎块。寻找距穿刺盏较远的盏内结石，可尽量将工作鞘置入盏内或盏颈口，有利于取出盏内结石，若盏颈口小，可再置一根斑马导丝入肾盏内作引导，由利于反复进镜取石。

　　3.4如何选择单通道和多通道取石 对于大的肾结石和鹿角形结石，可视具体情况经原通道或多通道取石。部分集合系统内的结石采用单通道难以达到，李逊等采用多通道的方法可处理单通道难以击碎的结石。根据我们的经验对特大的肾结石和多发肾结石以及单通道不易取尽时，最好采用二通道或三通道取石。我们有8例采用二通道取石，取得比较满意的效果，提高结石清除率。对孤肾结石原则上我们首选单通道取石,这样可减少肾单位丢失，保护肾功能。

　　3.5输尿管导管在微创经皮肾输尿管镜取石术中的应用 留置输尿管导管在透视或者逆行造影时可起到指示穿刺部位的关键作用。术前逆行输尿管插管目的是在穿刺前逆行注入生理盐水造成人为的“肾积水”，同时逆行注入造影剂了解肾集合系统，这对肾积水不严重或无肾积水者尤为重要。有利于提高穿刺成功率，也可判断穿刺是否成功，寻找结石时可作为肾盂、输尿管方向定位，以免迷失方向[4]。取石时可制造高压水流冲出碎石，同时可防止小结石进入输尿管，形成输尿管石街。

　　3.6如何减少术中和术后出血 术中镜子进入肾集合系统内观察时注意腔内解剖标志，切忌动作粗暴。动作幅度过大造成肾裂伤、肾盏颈口损伤、肾集合系统黏膜下血管破裂出血，导致术后出血不止，需行高选择性肾动脉栓塞。把握扩张管入肾深度，轻柔操作，避免盲目穿刺及扩张，是避免术中出血的主要措施。术中避免结石部分嵌入肾实质内、术后早期避免过早下床活动也是避免术后出血的主要措施[5]。

　　mPCNL治疗肾结石与以往开放手术相比，具有以下优点：手术创伤小，手术安全，疗效确切，术后恢复快，并发症少，缩短住院时间，尽最大可能保留肾单位，减少开放手术损伤大、出血多等缺点。既往有肾结石开放手术后复发的肾结石患者再次行开放手术时手术风险及难度明显增加，微创经皮肾输尿管镜取石术治疗这类肾结石病人手术风险及难度降低到最低，在治疗再发结石或孤肾结石术中有开放手术不可比拟的作用，有其独特的优势。

　　【参考文献】

　　[1] 单炽昌. 经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用[J].实用医学杂志,2002,18:566-567.

　　[2] 李炯明, 徐鸿毅, 刘建和, 等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21:137-138.

　　[3] 李 逊, 吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:469-470.

　　[4] 李 逊,曾国华,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9): 516-518.

　　[5] Badlani D, Karlin D,Smith A D.Complications of endopyelotomy: Analysis in series of 64 cases[J]. J Urol,1988,140:473-475.