改良耻骨后保留尿道前列腺切除术疗效观察

　　【摘要】目的：观察改良耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗治疗良性前列腺增生的疗效和术后并发症。方法：39例患者作为治疗组接受改良耻骨后保留尿道前列腺切除术，35例患者作为对照组接受耻骨上经膀胱前列腺切除术，观察两组的手术效果和术后并发症。结果：除手术时间相当外，在出血量、尿管停留时间、膀胱冲洗时间、住院时间方面治疗组都明显优于对照组;除感染的几率相当外，治疗组在术后出血、膀胱痉挛、尿失禁、排尿困难、性功能障碍方面和对照组都有显著性差异。结论：改良耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗彻底、效果理想、术后并发症少、适用范围广，值得在基层医院推广应用。

　　【关键词】 前列腺增生; 耻骨后保留尿道前列腺切除术(Madigan术); 改 良

　　Observation on Effects of the Improved Prostatectomy with Remaining the Urethra by the Back of Pubis

　　XU Hai-bin, WU Zhi-hui, LI Quan-rong

　　The People's Hospital of Wuchuan, Guangdong Wuchuan 524500, China

　　Abstract： Objective: To investigate the clinical effects and complication of the improved prostatectomy with remaining the urethra by the back of pubis in treating the benign prostatic hyperplasia.Method: 39 cases in the treatment group received the improved prostatectomy with remaining the urethra by the back of pubis, 35 cases in the control group received the suprapubic transvesical prostatectomy,and the clinical effects and complication of operation were observed. Result: The hemorrhage, residence time of urinary canal, bladder washout time and length of stay in the treatment group were fewer than those in the control group, but there was no difference in operation time.And there were difference in bleeding after operation, cystospasm, uroclepsia, dysuria and sexual disturbance in two groups except the rate of infection. Conclusion: The treatment of improved prostatectomy with remaining the urethra by the back of pubis is thorough ,the effect is ideal, complication after operation is fewer and the applicability is wide, so it is worth using in base hospital.

　　Key words： Hyperplasia of prostate; Madigan operation; Improved

　　我院自2002年1月至2006年12月用改良耻骨后保留尿道前列腺切除术(改良Madigan术)治疗良性前列腺增生(BPH)患者39例，与国内应用最广泛的耻骨上经膀胱前列腺切除术(SPCC术)比较，在治疗效果及术后并发症方面都有较好的表现，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:改良Madigan术组(治疗组)39例，年龄平均67.5±5.2岁，前列腺最大直径平均4.65cm±0.46cm，伴中叶增生突入膀胱者10例，国际前列腺症状评分(IPSS)平均25.2±3.2分，最大尿流率(Qmax)平均5.22±1.63ml/s，残余尿量287±58ml，术前有性功能者25例。SPCC术组(对照组)35例，年龄平均65.3±4.8岁，前列腺最大直径平均4.71cm±0.44cm，伴中叶增生者9例，IPSS平均26.1±3.4分，Qmax平均5.28±1.59ml/s，残余尿量291±55ml，术前有性功能者23例。两组的各项指标都无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 改良Madigan术:患者仰卧位，臀部垫高，经尿道置弗雷氏尿管接无菌袋，尿管水囊注水30ml。取下腹正中切口，暴露膀胱颈和前列腺前壁，电凝或结扎前列腺前壁近膀胱颈的前列腺动脉和浅表静脉，在膀胱颈下0.5～1cm处间断缝合两排缝线，在两排缝线间切开前列腺前壁包膜，先向膀胱颈方向充分游离以显露尿道起始部，然后在包膜下游离前列腺的两侧及后部，充分游离后前列腺“跳出”前列腺的包膜切口，由尿道起始部用直角钳沿尿道前壁在增生腺体连接部和尿道之间作钝性分离，再挑起连接部并将其剪开，将一侧腺体提起，再用小纱布球剥离子逐步将其与尿道剥离，检查尿道是否有损伤，如有则予以修补。对前列腺中叶增生突入膀胱不明显者，可同时将两侧叶向下牵拉，于尿道后与后包膜间剥离出中叶腺瘤;对增生的中叶明显突入膀胱者于膀胱顶部做一小切口，将增生的中叶剜出。耻骨后置引流管。

　　1.2.2 SPCC术:下腹正中切口，进入膀胱，剜出前列腺，以肾上腺素纱布填塞前列腺窝止血5min，以可吸收缝线在膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5点、7点处作8字缝合以阻断前列腺动脉腺内组，冲洗膀胱及前列腺窝后，从尿道放入三腔导尿管，气囊内注水30ml，拉紧压迫前列腺窝，防止腺窝内的渗血流入膀胱腔内，间断缝合膀胱颈前唇缩小膀胱颈口，作耻骨上膀胱造瘘。

　　1.3 观察指标:记录两组手术的手术时间、出血量、尿管停留时间、膀胱冲洗时间、住院时间，以及记录术后并发症如感染、术后出血、膀胱痉挛、尿失禁、排尿困难、术前有性功能者术后出现性功能障碍等。

　　1.4 统计学方法:计量资料用±s表示，进行t检验，计数资料用X2检验，α=0.05。

　　2 结 果

　　治疗组和对照组的手术效果见表1;治疗组和对照组术后并发症比较见表2。表1 两组开放式前列腺切除术手术效果比较 (略)表2 两组开放式前列腺切除术手术术后并发症比较 n(略)

　　从表1可知，除手术时间相当外，在出血量、尿管停留时间、膀胱冲洗时间、住院时间方面治疗组都明显优于对照组。从表2可以看出，除出现感染的几率相当外，治疗组在术后出血、膀胱痉挛、尿失禁、排尿困难、性功能障碍方面和对照组都有显著性差异，治疗组的术后并发症少。

　　3 讨 论

　　良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见疾病，可造成因前列腺增大所致的膀胱出口梗阻，最终引起与下尿路梗阻相关的一系列下尿路症状群(1ow urinary tract symptoms，LUTS)。60岁以上的男性超过50% 的人患有BPH，15% ～30%患有LUTS，严重影响患者的生活质量[1]。良性前列腺增生的手术治疗分为腔内手术和开放手术，以经尿道前列腺电切为代表的腔内手术具有术中出血少、术后并发症少等优点而在欧美国家广泛应用[2]。但此术式需要特殊的设备和技术，在我国的基层医院和经济欠发达地区应用受到限制，而且术后患者阳痿的发生率高[3]。在我国，开放手术仍占有一定地位，其中SPCC术应用最为广泛，其具有暴露良好，能直视膀胱颈及膀胱，技术易掌握，对前列腺中叶增生突入膀胱或合并膀胱结石、膀胱憩室可一并处理等优点，但是由于此术式切开膀胱、切除部分尿道、破坏膀胱颈，造成术后感染、出血、膀胱痉挛、尿失禁、性功能障碍等并发症，给患者带来极大的痛苦，而且需要膀胱造瘘、长期膀胱冲洗和留置尿管，给术后护理工作带来不便，也加重患者的经济负担。

　　Madigan于1990年首创了耻骨后保留尿道前列腺切除术[4]。此术式的优点在于：①直视下缝扎膀胱颈与前列腺交界处的前列腺动脉和浅表静脉，术中出血较少;②可彻底摘除腺体，防止复发;③保留了膀胱颈、后尿道的完整性或连续性，符合解剖生理，膀胱痉挛少而轻[5];④无术后继发性腺窝出血，可减少泌尿系感染的发生;⑤术中不伤及尿道内、外括约肌，所以不会出现尿失禁和逆行射精;⑥未破坏膀胱颈粘膜下神经丛，且缝扎了阴茎背静脉回流的静脉丛，从而能保持甚至改善阴茎勃起功能;⑦无需膀胱造瘘，大部分不需膀胱冲洗，且留置尿管时间短，从而减轻医护人员的工作量，缩短住院时间。我们的研究也显示，治疗组的术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院天数都明显优于对照组，术后出血、膀胱痉挛、尿失禁、排尿困难、性功能障碍等方面和对照组都有显著性差异。但是，传统的Madigan术也存在以下缺点：①前列腺被膜切口在前列腺中部，不利于切除中叶和尖部;②不适用于中叶增生突入膀胱明显者[6]。

　　为此，我们在传统的Madigan术式基础上作了以下改良：①前列腺被膜切口选择在膀胱颈下0.5～1cm处，这样有利于暴露中叶和尿道起始部，可以更彻底地切除腺瘤;②对于中叶增生明显突入膀胱者，我们在膀胱顶部作一小切口，可同时切除中叶，如患者合并膀胱结石、膀胱憩室也可一起处理。经过改良后的Madigan术式治疗彻底、效果理想、术后并发症少、适用范围广，值得在基层医院推广应用。

　　另外，从本研究中我们得到以下体会：②Madigan术式是尿道外操作，对于增生的前列腺以纤维化为主、体积小或与包膜粘连严重者，选择本术式应慎重;②Madigan术式暴露范围较小，对于肥胖和前列腺位置较深的患者不适用此术式;③不要过多暴露前列腺前壁，以免出血过多和损伤闭孔神经，以能够进行前列腺包膜切口为准，可在前列腺两侧各放置纱布条一块;④对前列腺包膜切口可不必缝合或部分缝合，以利腺窝的渗血及时引流，防止尿道受压造成梗阻。

　　【参考文献】

　　[1]卢智泉,聂绍发.良性前列腺增生的流行病学研究现状[J].国际泌尿系统杂志,2007, 27(3):351-352.

　　[2]李晓宝,张进生.良性前列腺增生诊治研究进展[J].中国微创外科杂志,2008,8(2): 186-188.

　　[3]张明,郭航,刘禄成.Madigan前列腺切除术[J].临床泌尿外科杂志,1999, 14(7): 280-282.

　　[4]Dexon AR，Lord PH，Madigan MR.The madigan prostatectomy[J].Urol，1990，144(6)：1401.

　　[5]高光霞, 郭幸园.Madigan 前列腺切除术200例体会及评价[J].河南医学研究,2008,17(1):51-52.

　　[6]武立新，吴刚.Madigan前列腺切除术的临床应用评价[J].安徽医药,2008, 12(11): 1060-1061.