经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生364例

　　作者：黄学宏,刘致中,岳长久　　作者单位：内蒙古医学院第三附属医院，内蒙古包头

　　【摘要】目的：探讨治疗前列腺增生(BPH)的有效手术方法。方法：采用经尿道前列腺切除术(TURP)治疗BPH 364例。结果：术中出血少，术后随访3～6个月，排尿功能均恢复良好，1例出现电切综合征，1例继发出血，经治疗后好转。结论：本方法是一种操作较简易、出血少、安全性高、疗效确切的新手术方法。

　　【关键词】 经尿道，前列腺电切术，前列腺增生

　　我院自2003年开始应用经尿道前列腺切除术(TURP)治疗前列腺增生364例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组364例,年龄59～89岁,平均73岁,病程3个月～17年,主要症状为尿频、进行性排尿困难。伴急慢性尿潴留89例,其中并发上尿路积水、肾功能不全32例,伴膀胱结石10例,膀胱肿瘤3例,冠心病43例，高血压75例,慢支肺气肿48例,糖尿病64例，均根据前列腺直肠指检、B超检查诊断为前列腺增生，前列腺重量按公式W=0.52×前后径×左右径×上下径计算，均大于30g。患者入院后行常规检查,对尿潴留者给保留导尿,对其它伴发病如高血压、糖尿病等,治疗好转后行经尿道前列腺切除术。

　　1.2 治疗方法

　　采用德国wolf 24F主动式连续冲洗电切镜、ERBE Icc300型高频发生器(输出电切功率100～120W，电凝功率40～60W)，以5%甘露醇作灌洗液。TURP是在连续硬膜外腔麻醉、截石位下进行，先直视下进镜了解膀胱、前列腺尿道、精阜之间的情况，测量膀胱颈到精阜的距离，然后行膀胱穿刺造瘘。电切方法是：先在5、7点处，以精阜为界，作一条标志沟，切到前列腺外科包膜，对动脉出血点进行电凝止血，以此为标志，迅速切除增生的前列腺中叶，然后分别将双侧叶切除，再切除顶叶，最后修整前列腺尖部，充分止血。对高危及高龄患者，则行部分TURP，重点切除5、7点之间增生前列腺组织或增生的中叶，以形成宽坦的通道，如时间及术中情况允许，则尽量切除左右侧叶。术毕以Ellik冲洗器负压吸出前列腺碎片。术后排空试验为阳性。留置22-24F二腔尿管，气囊注水25～30mL,留置膀胱造瘘管，气囊注水10～20mL。用生理盐水持续冲洗1～3天，颜色变淡后停止冲洗，术后5天拔除尿管，观察排尿通畅后拔除造瘘管。

　　2 结果

　　本组手术时间35～130分钟,平均65分钟,切除腺体组织重15～100g,平均45g,1例因术中出血较多术后输血。其中术后24小时内出血1例,经清除血凝块好转,术后排尿初期有短期尿频、尿痛等膀胱刺激症状34例,有一过性急迫性尿失禁11例,均自行缓解。出院后出现尿道狭窄4例,经尿道扩张后好转。3例手术后2～4周出现迟发性出血,经保留导尿后好转。本组1例电切综合征发生,经治疗后好转，无转开放手术及死亡病例。住院时间7～12天,平均8天。术后随访1年,患者排尿通畅，无尿频、尿失禁现象。

　　3 讨论

　　前列腺增生症是老年男性的常见病，随着人口老年化，前列腺增生越来越引起医学界的重视，迄今为止药物治疗收效甚微，TURP在国内开展已较普遍,随着设备和技术的不断改善,疗效明显提高,地位日趋重要,被誉为治疗前列腺增生的“金标准”[1]。它具有创伤小、切除组织快速准确、术后膀胱痉挛发生率低、恢复快、费用比传统开放手术少、住院时间短等优点，手术时电切功率小，不易发生闭孔神经反射，切除组织精确，切除后的通道光滑，凝固层薄，术后恢复快，术后膀胱、尿道刺激症状轻，易于患者接受。已成为泌尿外科治疗前列腺增生症最常用的方法，随着TURP技术的不断熟练、切割速度的加快、设备的不断改进、膀胱低压灌洗技术的应用，扩大了前列腺手术治疗的适应证范围。

　　本组患者术后排尿通畅,梗阻症状解除或明显缓解,IPSS及膀胱残余尿量明显改善,并发症少,效果满意。初始病例以选择不愿意接受开放手术及轻、中度增生的患者为主,随着手术经验的积累,重度增生及高危患者也可行TURP,它会逐渐取代开放的前列腺切除术。TURP中要求解剖清楚,基本操作技术熟练,TURP后的效果和并发症的多少均与此密切相关。笔者认为:(1)第一刀的切除部位是关键，应注意了解前列腺的形态变化，了解主要的增生部分是否突向膀胱及和输尿管口的关系。根据腺叶的增生情况决定切除腺体的程序,中叶增生者自7点至5点将中叶切除,然后再切除突出较重的一侧腺体。较大的侧叶腺体,从上方向下方逐块逐层切除,不要在一个地方重复切割,避免将腺体掏成空壳,容易造成被膜穿孔,给处理造成困难，造成腺体组织残留,影响术后尿流通畅。(2)膀胱颈部是前列腺与膀胱的交界处，是TURP最易穿孔的部位，此处穿孔易引起大量冲洗液外渗，此处的修整留待手术结束前进行，且应“宁多勿少”，使膀胱颈口呈“喇叭口”状敞开;单纯腺体增生者部分保留颈部不影响排尿,为术后早期出血行气囊压迫止血提供条件;有膀胱颈纤维化者于手术将要结束前于4点和8点处分别切开;颈部不宜切除过深,很容易穿破连接部包膜,造成灌洗液大量外渗。(3)TURP过程中出血量与手术时间呈正比关系,止血贯穿于TURP的全过程,不论技术熟练如何,都应该遵循边切除边止血的原则。小的出血点，一般不需单独止血，重叠汽化切割，修平创面常可止血。而大腺体创面大，出血点应及时止血，以防失血量大及影响操作。尤其在操作不熟练情况下,切忌深挖沟切割或无目的地泛切，使手术视野不清，出血点隐藏，增加止血的困难。冲洗管道直径要求足够，以保证术中灌洗的流量，否则术中视野不清，对刚开展电切术医生操作影响较大，进行TURP时电极移动不宜过快，以免导致凝血效果不佳。冲洗液术前应适当加温，因术中用量大，时间长，可导致体温下降，引起心功能不良及外周血管阻力增加[2]。对于静脉出血,电切镜靠近时出血停止,当镜离开时继续出血,视野不清,增加了手术难度和时间。采用分区切割法，每一区域切割完毕后立即彻底止血，保证术野清晰。(4)术后保留导尿管5天较合适;时间太短病情不稳定,过早拔管有继发出血的可能,同时会使前列腺尿道失去支架而增加尿道狭窄的机会;本组出现术后短暂尿失禁11例,其原因与前列腺长期压迫外括约肌造成麻痹、尿道阻力下降、术后保留导尿管致局部炎症等因素有关;术中操作要保持精阜的完整性、切割精阜两侧腺体组织，不可伤及精阜;完成腺体切除后,吸尽膀胱内组织碎块,还应该从尿道到腺窝全面观察。从尿道球部观察外括约肌完好,前列腺尖部已彻底切除;腺窝内应见到光滑的粉白色完整的纤维外科包膜,无明显的腺体组织,看不到活动的出血区;腺窝与膀胱颈后唇基本平行,否则可能影响顺利插导尿管和以后排尿。不少作者强调,为防止电切综合征的发生,手术时间应严格掌握在60分钟以内[3] ,本组1例发生,经给予高渗盐及利尿治疗后好转,最好采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流,低压灌注,手术过程中无需间断放液,缩短手术时间。另外,电切前列腺的主要目的是解除梗阻症状[4],为单纯彻底电切前列腺组织而延长手术时间,则并发症高,危险性大,尤其对高危患者更应把握好时间;对于高龄患者，因其前列腺增生速度极慢，即使部分切除，亦可终生不复发[5]。基于此，我们对高龄患者也可行经尿道前列腺部分切除或分次切除，降低手术风险。

　　【参考文献】

　　[1]章咏裳.经尿道电切术治疗膀胱及前列腺疾病[J].临床泌尿外科杂志，2000，15(10)：438-439.

　　[2]叶敏，陈建华，康健军. 经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(7):417-419.

　　[3]叶敏,陈建华,孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,1997，18(6)：362-363.

　　[4]章咏裳.正确掌握操作技术，积极开展TURP手术[J].中华泌尿外科志，1997，18(8)：511-512.

　　[5]吴德库，邵继春，唐朴，等.经尿道前列腺部分切除术治疗高龄前列腺增生86例报告[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(2):97-98.