尿道会师加气囊导尿管牵引术治疗后尿道断裂22例报告
发表时间：2011-08-12 浏览次数：609次
作者：徐照阳,吴凯 作者单位：239400 明光市中医院泌尿外科
【关键词】 尿道断裂,尿道会师术,气囊牵引
我院自1998年4月至2007年12月共收治后尿道损伤37例，运用尿道会师加气囊导尿管牵引术治疗后尿道断裂22例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组22例全部为男性，年龄18~69岁。致伤原因：交通事故15例，高处坠落4例，挤压伤3例。入院时X线片均提示有骨盆骨折，不能自主排尿，尿管不能置入膀胱，7例尿道口流血。其中10例行尿道造影，后尿道有造影剂外溢。所有病例行直肠指检有触痛，前列腺有浮动感。本组病例有休克8例，合并血气胸2例，肝脾破裂3例，肠管损伤2例，肾挫裂伤1例。
1.2 治疗方法 入院后先积极抗休克及救治多发伤，待生命体征相对稳定后，行硬膜外或气静复合麻醉，下腹正中切口，如怀疑有合并腹内脏器伤，先进腹探查，必要时向上绕脐延长切口。请相关科室一道处理腹内脏器损伤，关闭腹腔。切开膀胱，探查其有无破裂，如有则修补。自前尿道和膀胱颈口分别置入金属尿道探杆，两探杆相遇后，在膀胱内探杆引导下，将前尿道探杆插入。也可在手指插入膀胱颈口内，触及探杆后，将其导入膀胱内。在探杆尖部套入一普通导尿管，逆行拖出尿道外，再用丝线将其与F18~20三腔气囊导尿管前端连接，将气囊导尿管顺行导入膀胱内，去掉普通尿管。置入一蕈状引流管作膀胱造瘘，造瘘管与气囊导尿管两端以丝线相连接。气囊注水30~40 ml。缝合膀胱，耻骨后置管引流。术后应用三腔气囊导尿管作膀胱冲洗，防血块堵塞，保持尿道口清洁，通过床头滑轮持续导尿管牵引。方法：起始3天牵引重量500~1 000 g，后3~4天400~500 g，共牵引1周。牵引角度，导管与身体纵轴呈45°，以使尿道断端更好复位。术后4~6周拔除尿管，待夹闭造瘘管排尿通畅后，再拔除造瘘管。
2 结果
本组病例随访6~96个月，全部22例拔管后第一次排尿通畅，15例1周内尿线变细，3例造瘘口漏尿。16例需长期尿道扩张，每周1次，后依排尿情况逐渐延长扩张间隔时间，最长2例3年。22例中并有短时间尿失禁5例，性功能勃起障碍6例。
3 讨论
后尿道断裂是骨盆骨折的主要并发症之一。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。另外骨折片刺伤尿道也是原因之一。临床统计后尿道损伤90%以上伴有骨盆骨折，且常伴有多脏器损伤和创伤性休克。本组22例中，有休克8例，血气胸2例，肝脾破裂3例，肠管损伤2例，肾挫裂伤1例。骨盆骨折并发尿道断裂者大多伤势严重，处理时首先应积极抢救生命，维持生命体征稳定，保持呼吸循环稳定，其次才是恢复脏器功能。对休克患者首先积极抗休克治疗，同时迅速查明其他脏器有否损伤。一旦明确存在需紧急处理的严重损伤，应在抗休克同时积极治疗。后尿道损伤的诊断应避繁就简，可根据外伤史，合并有骨盆骨折，有排尿困难或尿道口滴血，直肠指检试插尿管即可作出诊断。禁止使用金属探杆或含硬质导丝的导尿管反复试插，以免加重尿道损伤。处理部分或完全尿道破裂的后尿道损伤是泌尿生殖系统损伤中最困难和有争论的领域[1]。
3.1 术中处理宜简单，减少副损伤 后尿道损伤的诊断不难。术前诊断性导尿动作应轻柔，以免加重损伤使原来可能不全性断裂变完全性、尿道断端分离更远，加重耻骨后出血。单纯膀胱造口或尿道会师术，尿道狭窄的发生率高达95%以上[2]。尿道会师加气囊导尿管牵引术方法简单，易于掌握。通过牵引，使原向后上移位的前列腺牵回原位，尿道两端复位，减少尿道狭窄发生，本组22例皆采用此方法。而其他牵引固定如前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定、前列腺尖部缝线穿出会阴固定等方法，均要在耻骨后间隙操作，有损伤血管和勃起神经而致勃起功能障碍的可能。
3.2 气囊导尿管留置时间及护理 尿道断裂处愈合是瘢痕形成，必然引起尿道狭窄。可导尿管在尿道内有支架作用，随着时间延长瘢痕逐渐稳定。我们的经验是尿管不宜太粗，牵引力度适中，起始3天，牵引重量500~1 000 g，后3~4天400~500 g，共牵引1周。牵引角度：尿管与身体纵轴呈45°，术后4~6周拔除尿管。术后导尿管护理很重要，须保持引流通畅。随时清除尿道口及导尿管的血迹和分泌物，抗生素溶液间断膀胱冲洗。
3.3 术后并发症及处理 后尿道损伤术后主要并发症有尿道狭窄、尿失禁、阴茎勃起功能障碍等。骨盆骨折本身可损伤勃起神经，而手术操作导致的医源性损伤可能是更重要的因素。后尿道断裂发生回缩移位，尿道会师牵引可使断端复位，减少尿道狭窄发生率。气囊导尿管牵引简单易行，不干扰耻骨后间隙，并发症少，阴茎勃起功能障碍发生率明显降低。但牵引力量和角度应适当。导尿管宜选择硅胶材料，其组织相容性好，刺激小。尿道扩张是治疗尿道狭窄较好方法，可在拔除尿管1周内进行，后每周1次。据狭窄情况逐渐延长扩张间隔时间。本组最长3年。
【参考文献】
[1] 张元芳.现代泌尿外科和男科学.上海:复旦大学出版社,2003:464-466.
[2] 董希智,房刚，牛健,等.尿道会师术后三腔气囊尿管的留置时间探讨.临床泌尿外科杂志,2007,22(10):755-757.
