微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗肾结石32例

　　作者：邵明峰,陈久发,邹建安,刘明,华和元　　作者单位：230031 合肥 安徽中医学院第一附属医院泌尿外科

　　【摘要】目的 探讨微创经皮肾穿刺碎石取石术(MPCNL)治疗肾结石的经验和疗效。方法 回顾分析32例肾结石采用MPCNL治疗的临床资料。结果 26例一次取尽结石，成功率81.3%， 6例有结石残留，行ESWL治疗或再次行MPCNL治愈。手术时间平均1.6小时，术后2例发热高于38.5℃，应用抗生素后愈，无需要输血病例。住院时间平均6天，随访半年，无肾功能不全病例出现，17例肾积水均有不同程度减轻。结论 MPCNL具有创伤轻微，疗效可靠等优点，值得推广应用。

　　【关键词】 肾结石,微创经皮肾穿刺取石术

　　Treatment of renal calculus with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in 32 patients　　Shao Mingfeng, Chen Jiufa, Zou Jian'an,et al　　Department of Urology, the 1st Affiliated Hospital of Anhui College of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230031　[Abstract] Objective To evaluate the experience and efficiency of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculus.Methods Clinical data of 32 cases with renal calculus with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy were reviewed.Results The stones were cleared off at one section in 26 cases(81.3%). 6 patients(18.7%) with residual stones after operation were cured by ESWL or by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Average operative time was 1.6 hours. Two patients with fever(>38.5℃) after operation were cured by antibiotics and no patient needed blood transfusion. The mean hospitalization was 6 days. All cases were followed up in 6 months, no one appeared renal failure and the hydronephrosis in 17 cases alleviated after the operation.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy is a less invasion, effective technique in treating renal caluculi and it is worth generalizing.

　　[Key words] Renal calculi; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

　　自2006年9月至2008年元月，我院应用微创经皮肾穿刺碎石取石技术治疗肾结石32例，疗效确切，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组32例，男性19例，女性13例，年龄17～72岁，平均45.6岁。单发肾盂结石11例，单发肾盏结石8例，铸型和多发肾结石13例;其中有不同程度肾积水的17例，孤立肾2例。32例中有6例术前经ESWL治疗无效。结石直径2～3 cm。32例术前查血肌酐均正常。

　　1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，截石位，膀胱镜下患侧逆行插入F6～F8 输尿管导管，成功后改俯卧位， 患侧肾区腹部下垫枕使患侧抬起约30°，腰背凸起。术中C臂X线定位，以第12肋下，11肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点。逆行注水造成人工肾积水，以18号肾穿刺针向所需的肾盏穿刺，穿刺成功后，置入一斑马导丝，在导丝引导下以8F筋膜扩张器开始，扩张至16F～18F，再置入Peel-away鞘建立经皮肾取石通道。用8/9.8F Wolf 输尿管镜经通道进入所需肾盏或肾盂或上段输尿管。复杂肾结石采用多盏穿刺建立双通道。在灌注泵的冲洗下，用气压弹道碎石机击碎较大的结石，利用灌注泵水压冲洗出结石碎块或用取石钳取出结石碎块，术后患侧肾输尿管常规留置双J管4周左右及肾造瘘管3～5 天。

　　2 结果

　　采用一期穿刺碎石取石29例， 2例因结石过多，手术时间过长，改为2期取石，1例因术中出血，改为2期取石。32例中单通道取石28例，双通道取石4例;26例(22例单通道，4例2通道)一次取尽结石，成功率81.3%，其中单发肾盂结石11例全部取尽结石，成功率100%;6例有结石残留，术后3例ESWL治疗排出碎石，3例再次行MPCNL治疗。手术时间40分钟～4小时，平均1.6小时。无术中大量出血影响视野，无胸膜和腹内脏器损伤。术后2例发热高于38.5℃，应用抗生素后愈。手术病例均放置双J管和肾造瘘管，术后有不同程度的血尿，无需要输血病例。住院时间4～10天，平均6天。半年内无肾功能不全病例出现，17例积水病例积水均有不同程度减轻。

　　3 讨论

　　3.1 皮肾通道的设计与建立 MPCNL必须针对不同的病例来设计不同的合适的皮肾通道，才能最大限度的减少术中出血提高结石的取尽率，其中穿刺点和穿刺的方向的选择是关键，术前应仔细阅读B超、KUB、IVP、CT，根据结石的形态大小和集合系统解剖结构以及肾积水的程度等情况确定穿刺点和方向。本院32例均采用俯卧位，穿刺点选择第12肋下，11肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域，尽可能地避免损伤胸膜和腹腔脏器，术中放置输尿管导管有重要意义，穿刺时利用它注水造成人工肾积水有利于提高穿刺成功率，必要时可通过输尿管导管注入造影剂使肾盏显影，指导穿刺针进入肾脏的确切部位，我们一般将输尿管导管顶部剪去，使之能通过导丝，以备在黏膜水肿或视野不清的情况下，放置导丝引导输尿管镜尽快找到输尿管入口。对于肾盂结石尽量从肾脏后组中盏穿刺进入肾盂，这个点进入肾盂有利于输尿管镜向上下盏方向移动并可顺利到达输尿管，方便对碎石的处理，据我们的经验，从肾脏的后组中盏穿刺进入不仅使导丝容易放置到输尿管，而且输尿管镜所能到达的范围要比其他盏进入的要广的多。本组单发的11例肾盂结石均从此点进入肾盂，在术中C臂的帮助下，碎石取石成功率100%。对于铸型结石和多发结石则尽可能选择可以同时处理多个肾盏的共同通道，必要时可建立2个通道[1]。选择到达结石最短的径路和尽量保持直的通道可缩短碎石取石时间。经穿刺针鞘插入导丝时，最理想的是到达输尿管内，如无法插入输尿管，仅留置在肾盂肾盏，导丝最好盘曲在肾内5～10 cm，以防脱落。筋膜扩张器扩张时边旋边进，助手固定导丝保持一定张力，输尿管导管内注水，间歇X线下检测以保证扩张准确。 孤立肾由于肾代偿性增大，皮质厚，穿刺扩张时容易出血，一般分二期手术较为安全，但本组2例孤立肾由于系肾盏结石，肾盏积水，局部皮质较薄，且仅扩张至16F，未见大量出血影响视野，故采用一期碎石取石。本组32例，除1例扩张后出血改为2期手术外，其余31例均建立了满意的皮肾通道，穿刺扩张成功率达97%。

　　3.2 碎石取石 MPCNL腔内碎石，无论何种碎石手段都需要清晰的视野，在出血量不多的情况下灌注泵注水是可以满足要求的，如果出血较多视野模糊则需要停止手术改二期取石，本组病例均采用气压弹道碎石技术(瑞士EMS，频率10～12 Hz)，有设备简单，价格低，损伤小，操作技术易于掌握等优点，其缺点是只能碎石，不能吸出被击碎的结石，解决的办法是调整Peel-away鞘的位置，利用水泵注水冲出碎石或用取石钳夹出碎石，另外术前放置较粗的输尿管导管可防止输尿管石阶的形成，术中C臂的运用对防止较大的碎石残留有很大好处，本组病例均在术中运用C臂，尽可能避免了较大的碎石残留，一次完全取尽结石的26例中，7例是术中用C臂发现疏漏的较大碎石残留，并在C臂帮助下找到并取出较大碎石。随着技术的成熟和设备的改善碎石取石的效率会不断提高，现有用EMS三代碎石清石系统可以击碎并吸出碎石，很大程度提高了清石效率，缩短手术时间[2]，但需建立F22～F24通道。本组26例一次取尽结石，占81.3%，6例有结石残留，再次行MPCNL治愈。

　　3.3 并发症的防治 由于MPCNL手术通道口径小，并发症一般比传统PCNL要少，但其并发症种类与PCNL相似。出血是MPCNL最常见的并发症，术中出血是因为穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管，明显的出血会影响手术视野，给碎石带来困难并增加手术风险，应及时终止手术。本组1例术中出血影响视野，经Peel-away鞘插入相同口径的造瘘管并夹闭压迫止血50分钟，待14天后再行二期手术取石成功。术后出血常因为导管刺激、结石残留、继发感染引起，少量出血适当应用止血药可以治愈，对大量出血和由于假性动脉瘤或动静脉瘘引起的迟发性大出血，则需要高选择性肾动脉栓塞和抗休克治疗。本组病例术后出血较少，无需要栓塞的病例。邻近脏器损伤在MPCNL虽然少见，但一旦发生后果较为严重，主要有胸膜、肠、肝脏等损伤，肾后位结肠是结肠穿孔的主要原因[3]，术前CT了解肾周，有助于减少结肠穿孔，穿刺点选择尽量在腋后线后背侧进针亦是减少损伤腹腔脏器的办法，尽量在呼气末闭气后进针减少胸膜损伤的机会，术前仔细阅片，术中注意患者全身腹部和呼吸情况，早发现早治疗，同时操作轻柔，进针准确，宁浅勿深。肾集合系统穿孔和撕裂伤只要不是严重出血多可小心操作继续取石，严重时需要改二期手术或改开放手术。MPCNL术后发热可能与术后炎性递质的释放和菌血症及内毒素血症有关，钱庆鹏等人认为与结石成分相关，鸟粪石患者发热比例最高，其次是尿酸类结石者[4]，MPCNL围手术期应常规应用抗生素[5]，本组有2例术后发热，高于38.5℃，应用抗生素后治愈。

　　3.4 MPCNL对肾实质的影响 根据术后影像学和核医学方面的研究，没有并发症的经皮肾取石术对肾实质的损伤较小，瘢痕体积/整个肾实质体积<1%[6]，如果损伤叶间动脉，该动脉的供血区域在术后就会形成瘢痕，从而丧失功能，扩张通道愈大，穿刺次数越多，损伤叶间动脉的几率就越大，所以采用口径小的MPCNL技术，合理的设计皮肾通道，准确的定位和穿刺，对肾功能影响不大，是安全可靠的，本组32例包括2例孤立肾术后无肾功能不全出现。

　　总之，MPCNL具有创伤轻微，并发症低，疗效可靠，住院时间短，可持续治疗等优点，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 王传圣,程华根,汪勇,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性上尿路结石.安徽医学,2007,28(1):36-37.

　　[2] 宋立,唐来坤,汪祖林,等.瑞士EMS三代碎石清石系统在感染性巨大鹿角型肾结石中的应用.陕西医学杂志,2008,37(3):302-303.

　　[3] Noor Buchholz N P. Colon perforation after percutanous nephrolithotomy revisited. Urol Int, 2004, 72:88-90.

　　[4] 钱庆鹏,张晓春,那彦群,等.经皮肾镜取石术的并发症与对策.临床泌尿外科杂志, 2007,22(7): 491-493.

　　[5] 王树声,向松涛,白遵光,等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术在上尿路结石治疗中的应用价值.临床泌尿外科杂志,2004,19(6):330-332.

　　[6] 梅华,陈凌武,高新,等.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，2008:793-799.