输尿管镜治疗输尿管结石96例
发表时间：2011-08-05 浏览次数：437次
作者：赫连慧紫,朱润庆 作者单位：武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071
【摘要】目的：探讨输尿管镜治疗输尿管结石的疗效及安全性。方法：回顾分析96例输尿管结石行输尿管镜治疗的临床资料。结果：90例经输尿管镜成功取出结石，成功率为93.7%;其中上段7例(成功率为57.1%)，中段10例(成功率为90.0%)，下段79例(成功率为97.4%)。结论：应用输尿管镜技术治疗输尿管结石，具有安全性高，损伤小，碎石、排石成功率高等优点，是治疗输尿管结石尤其是中下段结石的重要手段。
【关键词】 输尿管镜，输尿管结石，疗效
泌尿系结石目前尚无统一的分类标准[1]，治疗方法也因结石的大小、部位、停留时间等因素的影响而有不同的选择，但利用输尿管镜技术治疗输尿管结石，作为传统的开放性手术和体外冲击波碎石术(ESWL)之外的一种治疗输尿管结石的新方法，因其安全性高、损伤小、恢复快、可反复进行等优点，现已逐步成为输尿管结石的主要治疗手段，使95%以上的输尿管结石患者不需开放手术而通过输尿管镜下碎石得到有效的治疗[2]。2005年6月至2007年10月我们为96例输尿管结石患者实施输尿管镜碎石、取石术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男66例，女30例;年龄23岁～68岁。其中中下段结石89例，上段结石7例;右侧输尿管结石52例，左侧输尿管结石39例，5例为双侧结石。结石大小5 mm×5 mm～15 mm×10 mm。手术用时15 min～90 min。术后住院时间1 d～4 d。全部病例术前分别行腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、B超检查证实，90例术后3周～6周复查KUB或B超证实结石已完全排出。
1.2 手术方法 患者取截石位，经硬膜外麻醉后，由尿道插入Wolf 8/9.8F输尿管镜进入膀胱腔，在电视监视下寻找患侧输尿管口，并将输尿管导管插入输尿管管腔内，如遇输尿管口狭窄者，可先行金属扩张器扩张输尿管口，而后置入输尿管导管。发现结石后仔细观察结石与输尿管黏膜情况，根据结石大小、结石与输尿管黏膜粘连情况及结石周围有无炎性息肉增生，选择合适的治疗方法。细小结石无需处理，可自行排出;较小的结石，可用取石钳直接取石;较大的结石，可配合气压弹道碎石机碎石;如遇肉芽组织完全包裹结石，可先用异物钳撕去肉芽组织显露结石后碎石。视术中情况常规放置输尿管导管或双J管，输尿管导管可于术后1 d～4 d拔除，双J管于术后3周～4周取出(特殊情况可延长)。
2 结果
96例输尿管结石患者中90例碎石、取石成功，均无输尿管撕裂、黏膜广泛剥脱等严重并发症。输尿管各段结石取出情况见表1。
表1 96例输尿管结石输尿管镜治疗情况(略)
在取石失败的6例中，5例为结石位置上行至肾盂，经ESWL治疗后全部排出，1例为输尿管镜无法顺利接近结石位置，改为开放性手术成功取石。
3 讨论
自20世纪70年代末输尿管镜首次使用以来，腔内泌尿外科技术发展非常迅速。特别是20世纪90年代输尿管镜下气压弹道碎石术的发明，解决了超声、激光、液电等方法碎石技术复杂、价格昂贵、损伤大的缺点[3]，进一步发挥了输尿管镜治疗输尿管结石的优越性。对输尿管结石，尤其是中下段结石，碎石失败者应用输尿管镜下气压弹道碎石术均已取得了满意的疗效。通过本组病例的总结，笔者体会如下。
3.1 输尿管镜技术在输尿管结石治疗中的适应证 本组资料表明，输尿管镜碎石、取石术对输尿管结石，尤其对中下段结石碎石成功率达96.6%，且仔细操作一般无严重并发症。证明了输尿管镜是治疗输尿管结石尤其是中下段结石的重要手段。应作为中下段输尿管结石治疗的首选。而输尿管上段结石如有下述情况者也应选择输尿管镜碎石、取石术：结石停留于输尿管时间过久，结石与管壁粘连或结石被输尿管息肉包裹;合并肾积水明显或肾功能不良;行ESWL术失败的上段结石;ESWL术后形成的输尿管石街。
3.2 输尿管镜的操作要点 成功置入输尿管镜是手术成功的关键，尤其是如何进入输尿管口及通过输尿管壁间段是置镜成功与否的关键。输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段，长约1.5 cm～2.0 cm(其中1/3为穿越膀胱壁肌的肌段，2/3为进入膀胱黏膜下层的黏膜下段)。此段对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用，也是整个输尿管管腔最狭窄、弹性最差的一段。为顺利进入，可利用水压冲开输尿管开口，同时置入F3输尿管导管，利用输尿管导管上挑输尿管口上唇，缓慢将输尿管镜推入输尿管口。通过壁间段后立即可见已被灌注液扩张的宽大管腔，此时应立即降低灌注压至4 kPa左右，以免过高灌注压把结石冲入肾盂或引起患者腰部胀痛及输尿管撕裂等。若出现视野模糊，应停止进镜，可将镜体缓慢后退或变换角度，或通过负压吸引器抽吸出输尿管内混浊液体，至视野完全清晰后再继续进镜。在操作完成后，为避免退镜时引起输尿管黏膜剥脱，退镜时也要求在直视下进行，此时可见输尿管管腔向远处退去，方可缓慢退镜。如手术时间过长、麻醉效果欠佳或输尿管受灌注液刺激，可引起患侧输尿管痉挛，此时退镜时阻力较大，决不可盲目用力拔镜，可通过输尿管镜向输尿管管腔内注入2%利多卡因10 ml，稍后可旋转镜体，缓慢退镜。
3.3 并发症的预防 预防措施：术前应仔细了解输尿管行走方向及结石是否存在嵌顿;在输尿管镜直视下放置导丝;逆行插管时动作应轻柔，遇阻力时切忌盲目用力，适当转换插入角度后再次试插;术中碎石和取石准确且动作操作轻柔。
总之，利用输尿管镜治疗输尿管结石与开放手术相比具有诸多优点，虽然输尿管镜治疗也可引起诸如出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、术后输尿管狭窄等并发症，但实践证明，只要不断总结和积累经验，改进和完善手术器械，提高术者技术水平，其并发症是能够避免的。所以，输尿管镜应作为输尿管结石尤其是中下段结石治疗的首选方法。
【参考文献】
[1] 郑华，鲁功成.鹿角形结石计算机图象分析与ESWL[J].中华泌尿外科杂志，1995，16，226228.
[2] 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科技出版社，2001：190.
[3] 曾昭昌，万跃平.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附268例报告)[J].中国内镜杂志，2006，12(2)：164165.
