神经刺激器在锁骨下臂丛神经阻滞中应用

　　作者：许铿，赖玮宏，廉海光 作者单位：PNS(海口市妇幼保健院，海南 海口 570203)

　　【摘要】 目的：比较外周神经刺激器(PNS)定位技术与异感定位法在行锁骨下臂丛神经阻滞的效果。方法： 对150例行上肢前臂、腕、手掌、手指手术的患者随机分为神经刺激定位组(PNS组)和传统异感定位组(对照组)，每组75例。PNS组采用PNS辅助定位，对照组采用异感定位。0.375%罗派卡因局麻药。完成阻滞后，比较两组阻滞效果。结果:PNS组神经阻滞完全72例，阻滞不全3例;对照组神经阻滞完全50例，阻滞不全19例，阻滞失败6例。PNS组神经阻滞的成功率显著高于对照组(P<0.05)。结论:PNS定位较异感定位更精确，阻滞成功率高，是一种安全、有效的麻醉方法。

　　【关键词】 臂丛;神经传导阻滞;麻醉，局部;神经刺激器

　　Application of nerve stimulator in infraclavicular brachial plexus blockXU Keng， LAI Weihong， LIAN Haiguang(Maternity and Child Care Hospital in Haikou Haikou 570203, China)　[ABSTRACT] Objective: To compare the effects of using peripheral nerve stimulator (PNS) as nerve locator and that of using paresthesia positioning method in the infraclavicular brachial plexus block. Methods: 50 cases that underwent surgery of upper forearm, wrist, hand or finger were divided into PNS group and control group by half. PNS was applied to infraclavicular brachial plexus block for patients in the PNS group while paresthesia positioning method was adopted for those in the control group. 0.375% ropivacaine was administrated for local anesthesia in both groups. After the block procedure was finished, compare the anesthesia effects of these two groups. Results: 72 and 3 cases in the PNS group demonstrated complete block and partial block respectively, and 50 cases in the control group showed complete block, 19 partial block and 6 failed. There is significant difference between the success rate of the two groups(P<0.05).Conclusion: Compared with paresthesia positioning method, PNS, using as nerve locator is more accurate in infraclavicular brachial plexus block with higher success rate.

　　[KEY WORDS] Brachial plexus; Nerve block; Local anesthesia; Nerve stimulator

　　臂丛阻滞广泛用于手、前臂和手掌部位手术，神经阻滞的关键在于神经定位准确，神经刺激器(PNS)的应用恰好满足这一需要。本文探讨PNS定位技术应用于上肢前臂手术的麻醉效果，并与传统异感定位法比较，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2004年10月～2007年6月我院ASAⅠ～Ⅱ级上肢手术(前臂、腕、手掌、手指)患者150例，其中男性84例，女性66例。年龄18～72岁，体重45～80 kg，150例患者随机分为神经刺激定位组(PNS组)和传统异感定位组(对照组)，每组75例，由专人操作。 两组均行锁骨下臂丛神经阻滞，0.375%罗派卡因局麻，剂量为:体重50 kg给予30 mL，70 kg给予35 mL，70～80 kg给予4 0mL。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、镇痛时间经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　患者进入手术室后，常规监测血压(NBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)，开放下肢静脉，输注乳酸林格氏液5 mL/(kg·min)，阻滞前静注咪唑安定1～3 mg，芬太尼0.05～0.1 mg，使患者镇静。取仰卧位，患肢放在腹上。PNS组采用神经刺激器(StimuplexPNS Ⅱ，德国贝朗公司)和高度绝缘的短斜面Stimuple刺激计沿患者患侧锁骨中点下缘进针2～4 cm，神经刺激器初始刺激电流为1 mA，频率为1 Hz。当探及所欲阻滞区域的肌肉节律收缩时，逐渐减轻刺激电流至0.5～0.3 mA，如仍有肌肉颤搐，则说明定位准确，可注入局部麻药3 mL为实验量，若肌肉收缩立即消失，无异常反应，回抽无误，即可注完余下药物。对照组采用传统异感定位方法，当上肢有放射痛直至手指时且回抽无误即可注入局麻药。

　　1.3 观察指标

　　(1)记录神经阻滞的起效时间：即局麻药注毕至可以开始手术时间;(2)记录阻滞的效果与成功率;标准以不需要辅助任何镇痛或镇静药为阻滞完全，需追加神经阻滞局麻药为不完全，改全麻为阻滞失败;(3)记录镇痛持续时间：即阻滞效果出现至感觉痛觉出现时间;(4)记录阻滞过程中回抽阳性的发生率、例数与回抽次数;(5)术后清醒进行患者疼痛评分(VAS);(6)检查有无神经损伤、血肿形成等并发症。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料用 ±s表示，组间比较采用两样本t检验;计数资料采用 χ2检验,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　两组神经阻滞起效时间、镇痛持续时间、阻滞的效果、成功率、阻滞中回抽阳性发生率见表1。PNS组阻滞完全与成功率显著高于对照组，对照组有19例阻滞不完全和6例失败，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)，回抽阳性在对照组患者中有5例7次，而PNS组没有(P<0.01)，PNS组患者麻醉起效时间明显提前(P<0.05)，两组患者均未发现神经损伤、血肿形成等并发症。表1 神经刺激器定位于传统异感定位行臂丛神经阻滞效果比较注：与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01。

　　3 讨论

　　传统的臂丛神经阻滞定位有赖于患者的配合，针刺激异感的出现(异感定位)难以准确确定臂丛神经的位置，尤其对于小孩、肥胖、颈短及解剖不清楚或不合作患者，更是难以获得满意的阻滞效果，还容易出现神经损伤和血肿等并发症[1]。即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善，而且有神经内给药和神经损伤(如手术后局部感觉迟钝、麻木等)的可能。对于某些神经的阻滞，由于神经分布的部位，患者的生理状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感法定位就无法应用。

　　神经刺激器辅助定位无需患者诉说异感，当刺激针到达神经末稍后，凭借刺激器产生单刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，帮助准确定位[2]，其准确率高，操作简易，对血管损伤小，而且刺激针不必触及神经干而导致神经损伤。实验证实用20 mA以上的电流直接刺激神经才会引起周围神经的损伤。STIMUPLEXDIG型神经刺激器的最大输出电流是5 mA,频率是1 Hz或2 Hz。而实施臂丛神经阻滞，多为1 Hz 1.0 mA[3]，因而不会造成神经损伤。Fanelli[4]等报道肌间沟径路应用PNS定位成功率为94%，Franco[5] 等报道锁骨下臂丛成功率为97%。本研究PNS组使用神经刺激器定位，先以1 mA初始刺激电流探查臂丛神经，针尖接近臂丛神经时，引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小刺激电流至0.5～0.3 mA时，仍有目标肌肉收缩，表明穿刺针已最靠近神经，即注入局麻药，成功率为96%，与文献报道相近。PNS帮助进行准确的神经定位，靶神经阻滞成功率明显高于异感定位，且起效时间明显提前，原因可能是异感法定位时穿刺针碰触神经末梢而非臂丛神经干，导致阻滞不完全和起效慢。

　　综上所述，我们认为锁骨下径路应用PNS行臂丛麻醉，定位准确、麻醉起效快，阻滞成功率高，并发症少，是一种安全有效的局部神经阻滞麻醉方法。

　　【参考文献】

　　1 薛智东，吴新民.神经刺激器在臂丛神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志，2002,18(3):132.

　　2 马琳，王国林.外围神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用[J].临床麻醉学杂志，2002，18(3):129.

　　3 薛富善.麻醉科特色诊疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2003:5361.

　　4 Fanelli G, Gasati A.Garancini p, et al .Nerve stimulator and multiple injection tecinique for upper and lower limbbloekade:failure, pertient aueptance and neurologil complications[J]. Anatsth,Anale 1999,88:847852.

　　5 Franco CD, Vieire ZE. 1001 subclawian perivascular brachial plexus blocks:success with a new stimucator[J]. Reg Anaesth pain med， 2000，25:15.