后腹腔镜输尿管上段切开取石
发表时间：2011-08-02 浏览次数：456次
作者：秦声庆,赵常喜,钱善强 作者单位：宣城 广德县人民医院泌尿外科
【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石术的技术要点及临床价值。方法回顾应用后腹腔镜行输尿管上段切开取石21例临床资料。结果 19例手术获得成功，1例术中结石移位留置双J管，1例因脂肪过多而改开放手术。平均手术时间105 min，平均失血量30 ml，18例随访2～12个月，无一例发生并发症。结论 后腹腔镜输尿管上段切开取石是治疗输尿管上段结石安全有效的微创手术方法之一，值得临床应用和推广。
【关键词】 输尿管，上段，结石，后腹腔镜
2008年5月至2009年7月 ，我院共完成后腹腔镜输尿管上段切开取石手术21例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男性15例，女性6例; 年龄28～70岁，平均41.7岁;结石大小0.9～2.2 cm;病程2～16个月，平均6个月。左侧9例，右侧12例。术前患者均经B超、KUB、IVU检查，证实输尿管上段结石，近端集合系统扩张。4 例曾行ESWL 2～4次，治疗失败，其余病例均为初诊。
1.2 手术方法
术前常规KUB平片定位，1例阴性结石B超定位。气管插管全麻，健侧卧位、垫高腰部,消毒铺巾，于腋后线十二肋下作一约3 cm切口(A孔)，用血管钳钝性分离至腹膜后间隙，用右手食指进入后腹腔间隙向腹腔侧分离腹膜，置入自制气囊，充气360～560 ml，保留3～5 min后取出气囊;在腋前线肋缘下作6 mm小切口(B孔)，手指引导下刺入5 mm Trocar;在腋前线髂前上棘上2 cm作约1 cm小切口(C孔)置入10 mm Trocar，十二肋下切口内置10 mm Trocar缝合固定，建立后腹腔，充气腹(13～15 mm Hg)，置入30°腹腔镜。经A、B孔 Trocar置入操作器械，识别腰大肌，切开肾周筋膜，找到肾下极及输尿管，游离至输尿管结石处，在结石上方以无损伤钳固定结石及输尿管。于结石段中上1/2向近端切开输尿管，取出结石;腹腔镜下经输尿管切口留置F7双J管，用4-0可吸收线间断缝合1～2针;后腹腔置负压引流管，退出各器械，缝合穿刺切口。
2 结果
21例手术中19例获得成功，1例术中发现结石下移留置双J管，二期行输尿管下段结石ESWL术，1例因腹膜后脂肪过多，寻找输尿管困难而改开放手术。手术时间50～190 min，平均105 min;术中出血10～80 ml，平均30 ml;3例术后有不同程度皮下气肿形成，2 d左右自行吸收，术后第1 d恢复饮食，2～4 d拔除后腹腔引流管。4～6 d拔除尿管，术后住院5～9 d，4～5周拔双J管。18例随访2～10个月，B超证实患侧肾积水明显改善，无输尿管切开处狭窄。
3 讨论
输尿管上段结石为泌尿系常见疾病，对于时间较长、体积较大以及ESWL失败的输尿管上段结石，为了及时解除梗阻和感染，挽救肾功能，均应及时手术取石或腔内碎石治疗。随着输尿管镜、后腹腔镜、经皮肾镜技术的发展及推广，开放手术的机率逐渐减少， MPCNL近几年逐渐用于处理输尿管上段结石，但肾脏出血是其严重并发症，特别是对无明显肾脏积水的输尿管结石[1]。1992年Gaur用水囊法扩张腹膜后间隙后，使后腹腔镜手术得到迅速推广，也为治疗输尿管中、上段结石增加了可选择的手段。而腹腔镜治疗输尿管上段结石能达到与传统开放手术相同的效果，并在出血量、术后并发症、术后住院时间和恢复日常活动等方面均优于开放手术[2]。
腹腔镜入路有经腹腔及后腹腔途径。本组21例均经后腹腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔更直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器干扰，显露简便能避免腹腔内并发症的发生，但也存在手术空间及视野相对狭小、操作较复杂等缺点。而腹腔途径虽然手术空间大，手术标记较为清楚，手术视野清晰，但有致肠管损伤、肠麻痹、腹膜炎等危险[3]。
输尿管上段结石可选择后腹腔镜或者经皮肾镜技术，但经皮肾镜可能有术中术后大出血、泌尿系或全身感染、肠道损伤、水电解质平衡紊乱等较大的风险，严重者甚至有生命危险。Jackman等[4]在1998年开始使用“微造瘘”技术，较传统经皮肾镜手术对肾功能损害及手术并发症减少了一半，但和后腹腔镜手术相比风险仍较高。笔者认为较大的输尿管上段结石未合并输尿管腔内狭窄及肾内结石需要同时治疗者可优先选择后腹腔镜术式。
手术体会及难点：①寻找结石及输尿管是手术的关键，术前KUB平片可大致确定结石所在位置。切开Gerota筋膜后，找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织，可较容易地找到输尿管。沿扩张的输尿管分离到粘连或狭窄处即可找到结石[5，6]。必要时可向上托起肾下极牵拉输尿管以利于辩认输尿管方位。找到结石后要及时固定结石上方，特别是靠近肾盂的结石，以防结石滑入肾内;②于结石段输尿管中上1/2向近端切开输尿管，既方便取出结石，又减少缝合后切开处狭窄;③腹腔镜下留置双J管是手术难点之一，我们的体会是，F7双J管内置F3输尿管导管(内不置金属内芯，靠近上端处F3导管绕出双J管外)，经吸引器管内置入后腹腔，出头1 cm左右，经输尿管切口向远端插入上端仅留少许，再将近端向上插入至F3导管外露处，拔出F3导管。完成插管时间一般只需3～5 min。留置双J管对减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄具有重要作用;④用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，是避免切口漏尿，促进切口愈合的关键，腔镜下缝合是重要的基本功，熟练后可明显缩短手术时间;本组21例患者，早期手术时间较长，主要为放置双J管及缝合打结困难，随着操作方法的改进以及手术熟练度的提高，后期患者手术时间均明显减少至90 min左右，最快仅50 min;⑤对于部分术中腹膜破裂或腹膜后脂肪较多影响手术操作，可在A、C孔之间增加一5 mm Trocar，置入“扇叶钳”挡开腹膜或脂肪帮助显露术野，本组后期有2例患者用此方法有明显效果，缺点是增加了操作器械间的互相干扰现象;⑥对于结石体积不太大，且有ESWL术史的患者应慎重选择后腹腔镜手术方法，因分离输尿管等操作过程中有可能使结石在术中移位而导致手术失败。本组1例术中结石下移即考虑此种原因。
后腹腔镜输尿管上段切开取石术具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点，已在许多医院开展，效果理想，尤其是对体外冲击波碎石失败的输尿管中、上段结石患者，用后腹腔镜输尿管切开取石术是非常有效的微创手术方案之一，特别是在缺少输尿管镜及经皮肾镜等相关硬件设备的基层医院，值得临床应用和推广。
【参考文献】
[1]毕革文,王晓平,覃智标,等.后腹腔镜输尿管中上段切开取石58例报告.微创医学，2008，3(6):1673-6575.
[2]余大敏,张大宏,李恭会,等.腹腔镜输尿管切开取石术.浙江大学学报(医学版)，2002,3(5):305-312.
[3]李金华.腹腔镜泌尿外科手术.国外医学泌尿系统分册,1997,17:88-91.
[4]Jcakman SV，Docimo SG，Cadeddu JA，et al.The “miniperc” technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomg.World J Urol，1998，16:371-374.
[5]周均洪,梁伯进,陈志雄,等.后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2005，10(2)
