微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石50例体会

　　作者：陈仪,王国成,叶小岳,徐晓军　　作者单位：江苏省泰兴市人民医院泌尿外科， 泰兴

　　【摘要】目的：探讨微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果。方法：回顾性分析2009年3月-2010年6月我院经皮肾穿刺、输尿管镜下气压弹道碎石治疗的50例上尿路结石患者的临床资料。结果：50例患者中，1例患者造影剂过敏改为开放手术;1例合并有糖尿病，穿刺后出血，视野不清，留置肾造瘘管，夹闭后观察无明显出血，1周后碎石取石成功;1例患者术后拔除肾造瘘管后，造瘘口漏尿，2个月后愈合;1例患者因反复穿刺形成肾周血肿，保守治疗后痊愈;其他患者均一次穿刺成功，顺利碎石取石。2例手术当天发热38.9 ℃，没有发生胸膜损伤、气胸，腹腔脏器损伤，术中大出血，术后迟发性大出血，造瘘管滑脱，术后感染等并发症。结论：微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的最佳方法，并发症较少，值得进一步推广应用。

　　【关键词】 上尿路结石，微创，经皮肾镜，碎石取石术

　　经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrostolithotomy, PCNL)是治疗上尿路结石的有效方法，因其损伤小、取石率高、可重复取石而受到广大泌尿外科医师的欢迎。微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive perutaneous nephrdithotomy，mPCNL)并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低[1]，我院自2009年3月-2010年6月开展mPCNL治疗上尿路结石50例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组50例患者中男39例，女11例;年龄22~68岁，平均47岁;输尿管上段结石3例，大小(1.8±0.7) cm，肾结石47例，其中简单结石7例(<3 cm，总数<3个)，鹿角型结石28例，完全鹿角状结石12例，大小(6.8±1.7) cm;肾结石合并同侧输尿管结石2例，双肾结石4例，16例无肾积水，26例合并轻度肾积水，中等积水5例，重度积水3例，1例肾积水严重感染，穿刺造瘘引流，控制感染后手术，2例有下尿路狭窄，1例下尿路感染，既往有开放手术取石史4例，9例曾接受体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithoripsy，ESWL)治疗。合并有糖尿病3例，高血压11例，肾功能轻度不全2例，无凝血功能障碍者，无肝、心肺功能不全者。

　　1.2 方法

　　持续硬膜外麻醉2例，全麻48例。膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管(5~6 F)，逆行注水造成人工“肾积水”[2]，留置气囊导尿管，改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。50例均采用C臂机X线定位，18 G肾穿刺针穿刺，一般选腋后线11肋间或附近区域建立经皮的肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见尿液流出，置入0.0889 cm斑马导丝，于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18 F(从8 F开始，以2 F递增)。退出扩张器，仅保留PeeL-away鞘于通道内，固定导丝以防滑出，经PCN通道，用Wolf 8.0/9.8 F硬质输尿管镜，气压弹道碎石机(广州捷伦公司)将结石粉碎，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出，较大结石可用取石钳取出。术毕常规留置5~6 F双J管和16 F肾造瘘管。

　　2 结 果

　　微创经皮肾镜取石前后典型图片见图1。1例患者造影剂过敏，未行B超定位穿刺，未制作“人工肾积水”，而改为开放手术;1例糖尿病患者穿刺成功后出血，视野不清，留置造瘘管，出血停止，1周后手术成功;1例拔除肾造瘘管后瘘道漏尿，2个月后愈合;1例因为反复穿刺形成肾周血肿，保守治疗成功;其他患者均一次穿刺成功，顺利碎石取石。2例术后当天发热38.9 ℃，抗炎治疗后第2天体温正常。术后4 d常规拍腹部平片，了解内支架管位置及结石残留情况，肾造瘘管1~2周拔除，内支架管1个月拔除。无内支架管放置不到位，无术中扩张鞘滑脱、术后肾造瘘管滑脱，无术中大出血、术后迟发性出血，无胸膜、腹膜、大血管、肝脾、肠管等内脏损伤，无感染性休克。复杂性结石是指位于上中下极前组的结石，术中1个通道看不到，需要再作第二通道，甚至第三通道者，不作处理。7例残留结石>0.6 cm,给予ESWL治疗，结石粉碎后再拔除内支架管，手术时间40~180 min，出血量20~120 ml,无1例输血，住院5~7 d。

　　3 讨 论

　　泌尿系结石是泌尿系统的常见疾病，以输尿管结石最多见，其次就是肾结石。而肾结石中复杂性结石治疗困难，体外震波碎石很难成功，过去采用开放手术，出血多，结石取不尽，特别二次开放手术者，难度更大。输尿管镜的使用为对肾结石的治疗提供了方便。

　　肾积水轻重对mPCNL来说，并不十分重要。大多数铸型结石无肾积水，或者仅有轻度肾积水。结石位于肾盂内，由于结石阻挡，经输尿管导管注水或造影剂造成人工“肾积水”有时很难成功。水不能进入肾盂，穿刺难度增加，肾皮质厚则会引起大出血。初学者遇到这种结石会感到很棘手。其实不然，进行穿刺，不一定要通道进入肾盂才能碎石，对准结石后外侧缘穿刺，穿刺针碰到结石，手上会有感觉，此时斑马导丝进入可能不多，妥善固定导丝，筋膜扩张器依次扩张，每次碰到结石后退出。先将肾盏内(相当于1个小“房间”)结石击碎并冲出，最后进入肾盂这个“客厅”，看到输尿管内导管为止。对于有积水肾结石，穿刺针进入积水区可能较顺利，而碎石取石却不一定得心应手，肾积水是局部积水，结石位于积水之下方或前方，这时对准积水区穿刺就不大妥当，据报道有穿刺到重度积水肾盏内，将继发性结石粉碎,由于盏口狭小，输尿管镜无法进入肾盂内将主要的多发结石粉碎的情况[3]。

　　好的通道的建立就成功了一半[4]。什么样的通道是最好的通道?这是开展了mPCNL手术后，所有泌尿科医师正需考虑的问题和追求的目标。目前尚未有一个统一的标准，但必须考虑：(1)根据术前的检查所见，确定本次手术想要达到的目的，不是所有的结石都能被粉碎，要抓主要矛盾，解决主要问题，只有目标明确后才能确定通道建立的位置。这就要求术前检查要全面，不是单评一个腹部X线平片(KUB)或者CT平扫就进行手术，静脉肾盂造影(IVP)、64层螺旋CT尿路造影(CTU)都要做，要仔细阅片，了解结石的大小，分布，具体位置，肾脏的解剖结构及与周围脏器的毗邻关系。如是双侧肾结石，术前应先搞清楚哪一侧先取石;(2)通道的数目，术前都要确定下来，并且把情况跟患者及家属反复说明、解释清楚。避免因结石没有完全清除而引起医疗纠纷;(3)通道的建立，一是C臂机X线定位，二是B超辅助定位。二者均可有效指导穿刺定位[4]，B超辅助定位需要一定时间的学习，通道建立时间较长，X线比较直观，建议开展初期以X线定位为好。为了提高穿刺成功率，在手术前1天要求患者行俯卧位CTU检查及三维重建，并标记穿刺深度和角度[5]。

　　对于肥胖、老年、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能欠佳、合并感染的上尿路结石患者更应选择行mPCNL治疗，并发症较少不易出血。对结石较大、一次不易取净者，可第二次或多次经此瘘道取石，也可以与ESWL相结合，效果也很好。不要一味强调一次碎石多少，清除率达到多少等。一期PCNL与mPCNL二者联合应用可缩短手术时间[6]，提高鹿角型结石的清除率。已有多家医院尝试应用，笔者认为刚开始开展这项手术时，要选择好病例，以单通道手术为主，技术熟练后再向复杂手术进军，循序渐进，安全第一。术中避免反复穿刺，必要时要果断转开放手术，不要为了微创而刻意去搞微创。

　　【参考文献】

　　[1] 王大伟, 鲁军, 夏术阶, 等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(9):949-950, 955.

　　[2] 韩文献, 张俊强, 吴新宇, 等. 经皮肾镜治疗无积水复杂肾结石[J]. 医药论坛杂志, 2007, 28(12):60-60.

　　[3] 尹志康, 吴小候, 唐伟, 等. 经皮肾镜碎石治疗肾结石110例[J]. 重庆医科大学学报, 2009, 34(12):1760-1761.

　　[4] 童宏华, 王共先. 复杂肾结石CT三维成像与PCNL通道选择的临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志, 2009, 27(6):739-742.

　　[5] 蒋立城, 王学庭, 程玉峰, 等. 螺旋CT扫描在复杂肾结石经皮肾镜碎石中的应用[J]. 实用医药杂志, 2007, 24(10):1169-1171.

　　[6] 于跃平, 解忠, 汪建平, 等. 传统手术与mPCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石疗效比较[J]. 昆明医学院学报, 2009, 30(3):112-115.