经尿道前列腺剜除术与电切术的疗效及安全性比较

　　作者：刘孙伟,王书华,唐宇,李新武,曾文　　作者单位：湖南省武冈市人民医院泌尿外科

　　【摘要】 目的比较经尿道前列腺剜除术(TUEP)与经尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生症(BPH)的疗效及安全性。方法 以TURP治疗BPH 193例，以TUEP治疗BPH 137例，通过比较其术中出血量、手术时间、手术完毕时低血钠发生率和术后并发症发生情况，评价两种方法治疗BPH的安全性;通过比较其前列腺增生腺体切除重量、术后导尿管留置时间、术后3个月最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RUV)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、电切环消耗率，比较两种方法治疗BPH的疗效。结果 TUEP治疗组术中出血量、手术完毕时低血钠发生率、手术时间、术后导尿管留置时间、电切环消耗根数(率)均低(短、少)于TURP治疗组(P<0.05或0.01)，前列腺切除重量高于TURP治疗组 (P<0.01);术后3个月两组Qmax、RUV、IPSS、QOL较术前均明显改善(P<0.01)，但两组间比较差异无显著性(P>0.05)。结论 TUEP术与TURP术相比较，TUEP术出血少，手术完毕时低血钠发生率低，手术时间短，电切环消耗根数(率)少，切除增生腺体更彻底，疗效确切，值得进一步推广应用。

　　【关键词】 良性前列腺增生症，经尿道前列腺剜除术， 经尿道前列腺电切术

　　A comparative study of the clinical safety and efficacy between transurethral enucleationof the prostate and　transurethral resection of the　prostate for benign prostatic hyperplasia

　　LIU Sunwei,WANG Shuhua,TANG Yu,LI Xinwu,ZENG Wen,YANG Yonggang,

　　CAO Zhongqian,FANG Dongsheng

　　(Department of Urology,The People's Hospital of Wugang,Wugang 422400,China)

　　【Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of Transurethral enucleation of the prostate (TUEP) and Transurethral resection of prostate (TURP) in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia (BPH).Methods 193 patients were treated by Transurethral enucleation of the prostate (TURP) and 137 patients by Transurethral resection of prostate(TUEP).Parameters included intraoperative blood loss, operating time, intraoperative hyponatremia,postoperative complications were compared to evaluated the clinical safety of TEUP and TURP for the treatment of BPH;Resected tissue weighed,catheterization time,the consumption of TURP ring and maximum urinary flow rates(Qmax),residual urine volume (RUV),International Prostate Symptom Score (IPSS),quality of life score (QOL) were compared to evaluated the clinical efficacy.Results In TUEP group,the intraoperative blood loss,operating time,the incidence of intraoperative hyponatremia and the consumption of TURP ring were significantly lower than those of TURP group(P<0.01),but the resected tissue weighed were significantly higher than that of TURP group(P<0.05 or 0.01).Qmax,RUV,IPSS and QOL were significantly improved 3 months postoperatively in both group(P<0.01), but there were no significant differences in the above parameters between two groups(P>0.05).Conclusion Because of its less blood loss,less operating time,less incidence of intraoperative hyponatremia ,less consumption of TURP ring, more resected tissue weighed, rapid recovery and assured clinical effect,TUEP deserves our application.

　　【Key words】 benign prostatic hyperplasia;transurethral enucleation of the prostate;transurethral resection of prostate

　　近年来腔内微创技术已成为良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)的主要治疗方法。我科于2003年9月～2007年6月行经尿道前列腺电切术(transurethraI resection of the prostate,TURP)治疗BPH 193例，2007年7月～2009年12月行经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate,TUEP)治疗BPH 137例。现就TURP术和TUEP术治疗BPH的疗效及安全性作一比较，总结报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　TURP术组193例，年龄52～92岁，平均年龄(70.86±6.96)岁。前列腺估重(prostate weight，W)为(67.84±22.26)g ，前列腺症状评分(international prostatic symptom score，IPSS)为(26.46±3.20)分，生活质量指数(quality of life，QOL)评分为(5.17±0.69)分，最大尿流率(maximum urine flow，Qmax)为(6.20±1.65)ml/s，残余尿量(residual urine volume，RUV)为(136.6±33.0)ml。TUEP术组137例，年龄54～88岁，平均(71.85±6.24)岁。前列腺估重为(65.64±14.15)g，IPSS为(26.91±2.12)分，QOL为(5.20±0.70)分，Qmax为(6.10±1.57)ml/s，RUV为(133.2±27.6)ml。前列腺重量[1]用经腹超声计算(W=上下径cm×左右径cm×前后径cm×π/6×1.05)。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

　　2.材料

　　德国Wolf电切镜(27F)及环形电切环系统，中才电切灌洗液(5%甘露醇)。

　　3.手术方法

　　(1)TURP手术

　　于6点部位切取纵型标志沟，起于膀胱颈部，深达外科包膜，止于精阜部位。于12点处电切使之成为另一条纵型标志沟，达到外科包膜将腺体分为左右两侧叶。分别于11点及1点处沿逆时针及顺时针方向切除两侧叶达外科包膜，修剪前列腺尖部，用ELLIK冲洗器将组织碎片吸出，留置2O F三腔气囊导尿管，稍作牵拉并固定于大腿内侧。

　　(2)TUEP手术

　　将电切镜置于精阜的稍远端，辨认侧叶超过精阜的程度，在精阜近端6点处向下切割，找到前列腺内外腺(即增生腺体和外科包膜之间)的间隙后，以电切镜鞘的尖端沿包膜平面钝性向膀胱颈逆推剥离，同时左右摆动镜鞘扩大包膜平面，将内腺部分撬离外腺，注意包膜血管止血，使前列腺尖部大部分区域达到前列腺内外腺间隙后，在5～7点距膀胱颈部l～2 cm处停止该区域向膀胱近端分离，而逐渐向两侧叶扩展撬离范围，当两侧叶的分离在12点汇合后，整个增生腺体只有5～7点的小部分区域还与外腺相连，然后采用自上而下的切割方式将几乎游离的增生腺体大块切除。切除完毕后用ELLIK冲洗器将组织碎片吸出，留置2OF三腔气囊导尿管，稍作牵拉并固定于大腿内侧。

　　(3)观察指标

　　①术前及术后3个月IPSS、QOL、Qmax、RUV;②术前前列腺重量(prostate weight，W)及术中前列腺切除重量;③手术时间、术中失血量(采用Desmonol比色法，术中出血量L=冲洗液用量L×术后冲洗液总血红蛋白浓度/术前血总血红蛋白浓度)、手术完毕时血清钠浓度;④术后留置尿管时间、并发症情况;⑤两组电切环消耗根数(率)。

　　4.统计学方法

　　采用SPSS 10. 0 软件分析。计量资料以均数土标准差(-±s)表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结 果 1.两组手术情况的比较 TUEP组的手术时间、留置尿管时间显著少于TURP组(P<0.01)，术中出血量显著少于TURP组(P<0.01)，腺体切除量显著大于TURP组(P<0.01)，电切环消耗率显著低于TURP组(P<0.01)。见表1。表1 两组手术情况的比较(略)

　　2.两组术后并发症的比较

　　TUEP组的低血钠发生率显著低于TURP组(P<0.05)，尿失禁、继发出血以及尿道狭窄的发生率无显著性差异(P均>0.05)。

　　3.两组术前术后主要计量指标的比较

　　两组术后3个月的IPSS、QOL、Qmax、RUV数值均显著好于术前(P<0.01)，术后3个月TUEP组与TURP组比较无显著性差异(P均>0.05)。

　　讨论

　　良性前列腺增生是泌尿外科的老年男性常见病。对良性前列腺增生的治疗主要有药物及手术两种方法，而TURP腔内手术因为患者恢复快、住院时间短而逐渐成为良性前列腺增生的金标准手术[2，3]。TURP理想的状态应是完全去除增生之腺体，与此同时尽量不损伤无需切除的外腺组织(即前列腺外科包膜)。但由于前列腺外腺的厚度不均匀，除膀胱颈部外，2～3点和9～10点处有时外腺缺如，在此种情况下，前列腺外科包膜厚度仅为0.1～1.0 mm[4]，在这一层薄薄的外科包膜的外侧分布着静脉丛，若损伤该静脉丛，则导致静脉窦开放，因此传统的TURP所采用的逐层切割方法，在该处要完全切除增生腺体而不损伤外科包膜和静脉丛几无可能。另外，接近外腺的增生腺体往往与外腺辨别困难，采用通常的切除法，在接近包膜时，需术者小心辨认而耗费宝贵时间。即便如此，切除也难以达到象开放手术那样将增生的腺体剥离、去除，往往有些区域切除不足，遗留有少量增生组织，有些区域切除过深，甚至穿孔。因此传统的TURP有如下的缺点[5，6]：①腺体大小限制了手术适应证(80 g以下);②术后残留腺体组织(50%)，易导致复发;③术后出血、TURS、尿外渗等高达8%;尿失禁为2%～4%。

　　有开放前列腺切除手术经验的外科医师对增生腺体组织和外科包膜之间的间隙均有体会，以手指撕裂前列腺前联合或在膀胱颈后唇切开黏膜进入间隙后，均能以手指轻易地分离增生腺体，将其完整剜出。TUEP术通过腔内剜除、剥离结合了经尿道手术和开放性前列腺切除术的特点，真正达到了彻底切除外科包膜内前列腺部增生组织的效果，减少了前列腺再次增生的可能性;由于剜除剥离后的前列腺尖部是一完全由外科包膜形成的喇叭口状的自然界面，故也预防了尿道外括约肌损伤而导致的永久性尿失禁;同时，由于剜除阻断增生腺体的供血血管，保证了术野清晰，并且无切除过深之虞，可大块地、快速切除增生的腺体从而明显加快切割速度，并可防止包膜穿孔及冲洗液大量吸收而导致的循环负荷过重(低血钠水中毒)。在最后切除已被剥离分割的前列腺腺体时(收获性切割)，止血和辨认包膜的过程基本省略，切割时间明显缩短。剥离的外科包膜创面由于纤维间隔及腺上皮的覆盖，术后创面凝固层坏死脱落的程度减少，降低了短期尿道刺激症的发生率，也明显地减少了术后出血时间和创面愈合时间。

　　通过137例的临床实践，和传统的TURP术比较，我们认为 TUEP术具有以下优势：①在切除过程中能够容易判断内外腺(即增生腺体和前列腺外科包膜);能够很好地掌握切除深度及能够在有限的手术时间内切除大量组织，手术时间短;术中出血少，对内环境、其他脏器功能影响小，对全身情况差、腺体较大的患者有明显优势;术后并发症少，手术风险低，安全性较好。②电切环消耗明显减少。③增生腺体切除重量多，前列腺体积切除率高，远期疗效可能更好。

　　【参考文献】

　　[1]顾方六.良性前列腺增生的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(9):569-570.

　　[2]Kupeli S，Yilmaz E，Soygur T，et al.Randomized study of transurethral　resection of the prostate and combined transurethral resection and vaporization of the prostatic hyperplasia[J].J Endourol，2001，15：317-321.

　　[3]Kupeli S，Soygur T，Yilmaz E，et al.Combined transurethral resection and　vaporization of the prostate using newly designed electrode：a promising treatment alternative for benign prostatic hyperplasia[J].J Endourol，1999，13：225-228

　　[4]PageBH.The pathological anatomy of digital enucleation for benign prostatic hyperplasia and its application to endoscopic resection[J].Br J Urol.1980，52(2)：111-126.

　　[5]刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(1)：25.

　　[6]Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term result following transurethral　resection of the prostate[J].Eur Urol，1998,33：476-480.