腹膜透析患者并发胸腹漏的观察与护理

　　作者：廖敏,胡丽琼,易春燕,龙英华　　作者单位：广东广州，中山大学附属第一医院肾内科

　　【摘要】目的 探讨腹膜透析患者并发胸腹漏的观察与护理。方法 对250例行腹膜透析治疗的终末期肾脏病患者进行早期观察，对并发胸腹漏的患者进行了胸腔引流护理、低容量透析护理、饮食指导及健康教育。结果 4例患者并发胸腹漏，发生率为1.6%。临床表现为4例出现胸闷、气促、超滤量明显减少，伴体重增加，2例伴心率加快、血压升高，1例不能平卧。胸片示4例右侧中度胸腔积液。4例均好转出院，住院天数为30～45 天。3例改行血液透析，1例恢复腹膜透析。结论 早期发现胸腹漏并发症，协助医生抢救，进行胸腔引流护理、低容量透析护理、饮食指导及健康教育，可有效地帮助患者战胜疾病，提高腹膜透析相关并发症的治愈率。

　　【关键词】 腹膜透析;胸腹漏;护理

　　Observation and nursing about pleural effusion in peritoneal dialysis patients

　　LIAO Min,HU Li-qiong,YI Chun-yan,et al.Department of Nephrology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080，China

　　[Abstract] Objective To explore the observation and nursing about pleural effusion in peritoneal dialysis patients.Methods 250 peritoneal dialysis patients were included in the study.4 patients were complicated with pleural effusion.Then they accepted chest drainage nursing,low volume dialysis nursing,diet guidance and health education.Results All 4 patients were cured.3 patients changed to hemodialysis,1 patient removed to peritoneal dialysis.Hospital day was 30～45 days.Conclusion Early discovering pleural effusion,assisting doctor to rescue,giving chest drainage nursing,low volume dialysis nursing,diet guidance and health education will help to cure pleural effusion.

　　[Key words] peritoneal dialysis;pleural effusion;nursing

　　腹膜透析是有效的肾脏替代疗法之一，其优点为操作简便，安全有效，大部分患者可以居家进行治疗。随着腹膜透析技术的不断改进，接受腹膜透析的患者逐年增加。胸腹漏是腹膜透析的并发症之一，发生率为1%～2%[1]。胸腹漏的发生，不仅影响腹膜透析患者的透析效果，严重者还会影响患者的心肺功能，甚至危及生命。查阅文献，腹膜透析并发胸腹漏的相关护理报道尚缺乏。本文旨在总结腹膜透析合并胸腹漏患者的护理经验，以提高此类患者的护理质量。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2006年6月至2008年10月中山大学附属第一医院肾内科行腹膜透析的终末期肾脏病患者共250例，其中4例并发胸腹漏，发生率为1.6%。4例患者均为女性，年龄25～80岁，平均42岁，基础病慢性肾小球肾炎2例、糖尿病肾病1例、肾移植后肾衰竭1例。术前4例胸部X线片结果均无异常。行腹腔植管术后，遵医嘱行间歇性腹膜透析治疗。

　　1.2 临床表现 4例患者分别于术后第3天、第4天、第5天及第8天开始出现呼吸系统症状。4例均出现胸闷、气促、超滤量明显减少，伴体重增加1～2 kg，另外，2例伴心率加快、血压升高，1例不能平卧。胸部X线片检查示4例右侧中度胸腔积液，通过美蓝试验阳性确诊并发胸腹漏。

　　1.3 治疗与转归 4例患者均暂停腹膜透析治疗，经过胸腔引流、吸氧、降压和利尿等治疗后，3例改行血液透析，1例恢复腹膜透析。4例均好转出院，住院天数为30～45 天，平均42天。

　　2 护理

　　2.1 胸腹漏的早期观察 胸腹漏大多发生于腹膜透析后的30天内，也可发生于腹膜透析过程中的任何时期[2]。主要的病理基础是患者本身存在着先天或后天性膈肌缺陷，加上透析液灌入腹腔后使腹内压增加，从而使透析液由腹腔进入胸腔，引起胸腔积液而致病。由于左侧膈肌有心包覆盖，故膈肌缺损引起的胸腹漏多发生于右侧，并且以女性多见[3，4]。本组资料亦有类似发现，在行腹膜透析早期发生胸腹漏的4例患者均为女性，并且胸片显示右侧胸腔积液。胸腹漏可影响患者的心肺功能，严重者会危及生命。本组4例均出现了呼吸系统症状，另外，透析超滤量明显减少。这提示当腹膜透析患者突然出现不能解释的透析超滤明显减少，同时迅速出现胸闷、气促等症状，应考虑胸腹漏的可能，需要马上通知医生处理。

　　2.2 胸腔引流护理 立即行胸腔穿刺，引流放液是迅速改善胸腹漏患者临床症状的重要措施[5]。护理上，协助医生尽早行胸腔穿刺，连接胸腔闭式引流瓶，进行引流放液，以降低胸内压。遵医嘱给予低流量吸氧，缓解呼吸道症状;使用利尿剂，促进液体排出体外，减轻胸腔积液症状。每班密切观察患者生命体征的变化，胸闷、气促等症状有无改善，引流液颜色、性质及量的变化。胸腔积液引流速度不宜过快(<800 ml/d)。

　　2.3 低容量透析护理 协助患者取坐位尽量将腹腔内的透析液引出，可避免透析液进一步通过膈肌进入胸腔，减轻胸腔积液的症状[4]。本组4例患者均暂停腹膜透析治疗，将腹腔内的透析液完全引出后，3例完全转血液透析，1例暂行血液透析16天后，重新由小剂量腹膜透析过渡到正常透析。当重新进行腹膜透析时，嘱其取半卧位，每次进液量为500 ml，停留腹腔30～45 min后将透析液引出至干腹，每天进行8个周期治疗;之后缓慢过渡到持续非卧床腹膜透析。治疗过程中，密切观察与记录患者的24 h超滤量、尿量及入液量。当患者再次出现超滤量明显减少或有不适时，及时通知医生，协助调整透析方案，避免透析液进入胸腔。另外，指导患者避免腹内压增加的动作，如提重物、便秘、剧烈咳嗽等。

　　2.4 饮食指导 由于透析患者通过透析丢失大量的蛋白质，加上胸腔漏出液，往往会导致负氮平衡，削弱患者的免疫功能。指导患者每天摄入适当的优质动物蛋白[1.2 g/(kg•d)]，如淡水鱼、鸡肉、瘦猪肉、牛奶、鸡蛋等。另外，注意水电解质的调节。每天入液量为24 h超滤量+24 h尿量+500 ml。避免高钠食物，如咸菜、罐头、腌制品等。适当限制高钾、高磷食物的摄入。多进食粗纤维食物，避免发生便秘。

　　2.5 健康教育 胸腹漏患者的病情发生、发展迅速。胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现、胸腔穿刺操作，均可能使患者产生恐惧感。因此，护士应主动与患者沟通，向患者介绍胸腔闭式引流的目的、效果及配合事项，使患者有充分的心理准备，积极配合治疗。若继续进行腹膜透析治疗，教给患者腹膜透析的方案、避免再次胸腹漏的知识。教会患者进行自我观察病情变化，当出现胸闷、气促等症状时及时就诊。

　　3 小结

　　胸腹漏是发生在腹膜透析过程中的一种急性严重并发症，治疗不及时可能危及生命。早期发现胸腹漏并发症，协助医生抢救，进行胸腔引流护理、透析护理、饮食指导及健康教育，可有效地帮助患者战胜疾病，提高腹膜透析相关并发症的治愈率。

　　【参考文献】

　　1 余学清.腹膜透析治疗学.北京：科学技术文献出版社,2007，127.

　　2 Nomoto Y,Suga T,Nakajimak,et al.Acute hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis-a collaborative study of 161 centers.Am J Nephrol,1989,9:363.

　　3 Hughes GC,Ketchersid TL,Lenzen JM.Thoracic complications of peritoneal dialysis.Ann Thorac Srug,1999,67:1518.

　　4 黄扬扬.腹膜透析并发急性张力性胸腔积液临床分析.中国冶金工业医学杂志,2004,24(6):653-654.

　　5 于银春,郭林红,陈涛.1例腹膜透析并发交通性胸腔积液患者的护理.中华护理杂志,2003,38(8):651-652.