肾病综合征的抗凝诊疗
发表时间：2012-08-28 浏览次数：714次
作者：郭秀娟 作者单位：250002济南市市中区机床一厂社区卫生服务站
【关键词】 肾病综合征 抗凝诊疗
肾病综合征的病因，以免疫性炎症为主，也有凝血、纤溶因素参与。由于凝血因子增强，抗凝血活性低下，纤溶抑制因子增加，造成高凝状态，易并发动静脉血栓。因此多年来抗凝治疗曾被认为是肾病综合征患者的诊疗手段之一。肾病综合征患者高凝状态的发生除了由于体内某些蛋白质从尿中丢失，及继发性肝脏合成蛋白质的脂质增多等因素外，目前认为疾病状态下单核细胞表达前凝血活性，从而导致外源性凝血系统的激活，这一过程中炎症因子和免疫反应的调控，免疫复合物和补体都可刺激前凝血活性的表达。许多表现为肾小球内纤维蛋白沉积的病人，并不存在系统凝血功能障碍。所以，对于肾小球内凝血更强调肾小球局部单核细胞浸润及内皮细胞和系膜细胞的作用。因此目前临床推崇一些抗凝疗法，其确切疗效，远期意义以及系统抗凝与肾小球内凝血的关系等，都是尚未完全阐明和需要进一步探讨重新估价的问题，本文仅就目前临床常用方法作一介绍。
抗凝治疗
常用的抗凝药物有肝素及华法令，前者的不良反应较少且易于监测，临床常作为首选。通常应用肝素的适应证包括肾病综合征患者具有血液高凝指标(如纤维蛋白原升高，血小板计数增高，凝血时间缩短以及血尿降解产物增高等)，病人血浆白蛋白<20g/L时更易有静脉血栓形成。肝素的作用主要为抑制凝血活酶的形成，抑制纤维蛋白原形成纤维蛋白单体以及防止血小板凝集和破坏，其次还有扩张血管利尿、利钠及抗补体等作用，带有阴电荷的肝素能结合到内皮细胞表面，阻碍血栓形成，这一作用在肾小球内局部抗凝血以及阴离子屏降的修复中也有重要意义。肝素的剂量一般设为2000～4000U/日，皮下注射也有人使用2000U溶于10%葡萄糖液中持续静注8～10小时。鉴于肝素在体内代谢较快，大多在停药后4小时作用消失，因此，以应用小剂量反复注射，使血循环中维持相对恒定浓度为宜。一般4周为1个疗程，如果同时与抗血小板聚集药合用可提高疗效。肝素治疗中应定期做抗凝血酶原时间检测，使凝血酶原时间维持在原有基础的50%为宜。当病人长期抗凝时改为口服抗凝药物如双密达莫50～100g、阿司匹林50～200g，由于是口服药可以长期应用，但应定期做凝血酶原时间的检测以防出血并发症。一般认为对具有新月体形成、广泛增生伴纤维素沉积的病例更为适宜。
低分子右旋糖酐具有扩充血容量，减少红细胞聚集，减低血液黏稠度，削弱血小板粘附和凝集力以及加速血液循环等作用，对改善肾病综合征、高凝状态可能也有意义。
纤溶治疗
一旦血管内已形成凝血块应立即采用促纤溶疗法，常用者有尿激酶，有溶解血栓作用，在血栓形成的过程中，纤维蛋白从血浆中吸附大量纤溶酶原，后者直接粘附在纤维蛋白的表面上或存在于血栓的液体部分。尿激酶及链激酶用量为每次100万～150万U静脉滴注1周左右为1个疗程，用链激酶阴性后以150万U滴注。对于较大的动静脉血栓形成，一旦发现立即应用纤溶药物，可收到良好的效果，但肾病综合征病人血浆纤溶酶原的减少能减弱上述药物疗效，必要时应同时输浓缩纤溶酶原或新鲜血浆。应用上述药物时应警惕并发出血，注射链激酶应做过敏试验。
抗血小板凝集药物
此类药物抗凝疗效主要在于抑制血小板功能，但由于用药简便安全，临床上常配合抗凝药物应用，潘生丁扩张血管作用较弱，但有抑制血小板聚集作用，并能增强前列腺E1的抗血栓作用，但往往因较严重的头晕头痛，使患者在未用到足量药前就不得不减量或停药，因此，有人提议为避免上述不良反应，潘生丁的初剂量为25～50mg，以后逐渐增加75～100mg，也可用阿司匹林50mg/日，或者两者合用，疗程12个月，无效停用。
血栓摘除术
急性肾静脉血栓保守治疗无效时尤其是双肾血栓形成时应考虑采取手术疗法。肾病综合征治疗复杂，病人的高凝状态和血小球内凝血也是多因素导致的。因此，肾病综合征抗凝治疗的同时应积极治疗原发病，从根本上解除诱发高凝的因素，对于有高凝状态的病人要积极预防鼓励病人多活动，长期卧床的病人多活动下肢，以保障正常的静脉回流，肾病综合征病人由于浮肿和大量蛋白尿常常使用利尿剂和皮质激素，使用不当将导致血液浓缩，血液的黏稠性增加，因此应用时要提高警惕。
讨 论
肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变，血小板的粘附和凝集力增强。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态的原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液黏滞度增加。
肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白<20g/L时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：①肝素：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用剂量50～75mg/日，静滴。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机制不清楚。值得注意的是肝素可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，1次/日。②尿激酶(UK)：直接激活纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2万～8万U/日，使用时从小剂量开始，并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其维持在90～120分钟。UK的主要不良反应为过敏和出血。③华法令：抑制肝细胞内维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，常用剂量2.5mg/日，口服，监测凝血酶原时间，使其在正常人的50%～70%。④潘生丁：为血小板拮抗剂，常用剂量为100～200mg/日。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2～8周，以后改为华法令或潘生丁口服。
