连续性血液净化治疗MODS病人疗效观察
发表时间：2012-08-28 浏览次数：722次
作者：梁颖兰 作者单位：644000 四川宜宾，宜宾市第一人民医院肾病内科
多器官功能障碍综合征(MODS)是严重创伤感染后，同时或序贯出现的2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。MODS患者2个器官功能衰竭死亡率为50%～ 60%，而4个或4个以上器官功能衰竭者死亡率几乎达100%[1] 。近些年随着血液净化技术在治疗MODS病人中的应用， MODS病死率有了明显的下降，现在已成为 MODS重要而有效的防治方法。笔者用连续性血液净化(CBP)治疗MODS病人20例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男12，女8例，年龄29～60岁，平均年龄(38.5±12)岁。外科严重复合伤4例，妇科术后DIC 1例，重症胰腺炎4例，急性中毒3例，流行性出血热2例，猪流感1例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4例，心功能不全合并休克1例。并发2个器官功能衰竭10例，3个器官衰竭7例，4个器官衰竭3个。
1.2 方法 全部病人都在积极给予内科传统治疗基础上进行CBP。置换液采用连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)模式，采用PlasautoIQ全自动智能型血液净化装置，模材料为AN69，膜面积为1.4m2。置换液采用0.9%NS 2000ml,10%CaCl 10ml,50%MgSO4 1ml,10%KCl 5ml,5%GS 500ml,5%NaHCO3 125ml为一组置换液。电解质据病情调整，置换液均采用前稀释法输入。血流量180～250ml/min。每小时超滤量依据具体病情设置。12例用低分子肝素钠2500U×1支抗凝，据透析时间中途追加1支，有严重出血倾向8例用无肝素透析，CVVH过程中严密监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温、意识情况。定期复查血气分析 、电解质、血糖、凝血功能。
2 结果
20例病人中有15例存活。其10例病情好转后脱离透析到肾功能基本恢复，5例仍维持血液透析治疗;5例死亡，死亡 3例中最长存活28天，最短3天，2例中途自动放弃抢救治疗。
3 讨论
SIRS由严重全身性感染、感染性休克、ARDS、胃肠道出血、急性肾衰竭等诱发，容易发展为 MODS。MODS的发病机制复杂，尚未完全明了，可能的机制有：炎性递质的作用及(或)缺血再灌注损伤等。自人们认识MODS以来，一直无特效治疗方法，病死率居高不下。20世纪70年代采用CBP治疗各种危重疾病取得了较明显疗效，被列为近20年危重症抢救的重要进展之一。
CBP主要是通过对流原理，模拟肾小球滤过模式，缓慢、持续、大量、有效地清除体内多余的水分和有毒、有害溶质。 CBP防MODS的主要作用机制是：(1)有效清除循环中的可溶性炎症介质，阻止这些炎症介质达其峰值水平，通过血浆滤过吸附，可清除血中的内毒素;(2)通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织的氧利用，降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡率;(3)持续稳定、缓慢调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡，对机体的血浆渗透压影响，血流动力学稳定，这是普通透析不能做到的;(4)为患者提供充分的营养支持，即使在无尿状态下也可安全输入液体，确保足够营养，为原发性的治疗创造有利条件。
MODS病死率与脏器损伤数量成正比，合并1～4个脏器衰竭死亡率依次为25.6%、52.3%、82.4%、100%。本组病人病死率为 25%，低于以往文献报道的结果，说明CBP能有效降低MODS的病死率。尽管有时采用了CBP技术，也未必能挽救患者的生命，却可以明显延长他们的生存时间。我们的体会是CBP早期实施于MOFS的治疗,是抢救成功的关键，对于心血管功能不稳的危重病人亦能进行。对不宜搬动的病人，可直接在床旁进行。CBP在MODS中的应用已经和正在发挥其独特优势，与机械通气和营养同样重要。关键是抓住时机，最好在发生多器官功能衰竭(MOF)前进行，可以提高救治的成功率。
【参考文献】
1 王质刚. 血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，28.
2 邱海波.连续血液净化治疗重症感染的体会.肾脏移植杂志，2004，13：238.
3 季大玺，龚德华.连续血液净化在非肾脏患者中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：453.
4 谢红浪，季大玺，龚德华.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，6：510-512.
