泌尿系结石微创治疗近况

　　作者：黄键 作者单位：(右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西 百色 533000)

　　【关键词】 生殖泌尿系统;结石/治疗;微创外科手术

　　泌尿系结石的治疗近10年来发生了很大的变化，尤其微创外科治疗如各种腔镜和碎石器械、碎石方法的应用极大地推动了泌尿系结石微创治疗的发展，治疗的范围、效果都有很大提高。现综合文献就泌尿系结石微创治疗的近况进行综述如下。

　　1 下尿路结石

　　1.1 气压弹道碎石 是20世纪90年代开始应用的一种碎石方法，通过腔镜将所到达部位的结石击碎并排出。经尿道膀胱气压弹道碎石术具有创伤小、成功率高、并发症少、患者容易接受等优点，是目前治疗膀胱结石较理想的方法之一[1]。可以采用经输尿管镜、膀胱镜操作，也可采用先插入前列腺电汽化镜鞘，再通过该镜鞘插入输尿管镜进行操作完成气压弹道碎石治疗。此方法可以固定结石，防止结石移动影响效果。对单发或多发的膀胱结石均可碎石，结石直径可达4～5cm。另外通过输尿管肾镜气压弹道碎石可以完成男性尿道结石的治疗，结石直径可达0.8～1.8cm[2]。李迎东等[3]报道应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗膀胱和尿道结石取得满意效果，可粉碎膀胱结石最大4.0cm×1.2cm，尿道结石最大为3.2cm×0.8 cm，其中1例为5岁儿童。

　　1.2 前列腺增生症合并膀胱结石的治疗 可以采用经膀胱气压弹道碎石和前列腺电切同时进行治疗[4]。老年男性前列腺增生症患者，10%以上合并膀胱结石，以往多数人认为前列腺增生症合并膀胱结石只宜行开放性手术治疗。但此类老年人常伴随心、肺、脑、肾等重要器官的疾患，开放性手术危险性极大。黄勇平等[5]应用气压弹道碎石、膀胱大力碎石钳碎石，以及前列腺电汽化等腔内微创技术对57例前列腺增生症合并膀胱结石的患者进行治疗取得满意效果，体会是：对于<2cm的膀胱结石，用膀胱大力碎石钳即可将结石夹碎;对于>2cm的膀胱结石最好先用气压弹道碎石将结石击碎成<2cm的石块，然后用膀胱大力碎石钳将结石逐一夹碎，这样可以缩短碎石时间;最后用Ellik冲洗器将碎石冲出，即可进行前列腺电汽化处理前列腺增生，损伤小、并发症少、恢复快、疗效可靠。孙雅军等[6]也报道采用单纯的大力碎石钳碎石的方法将膀胱结石粉碎后用Ellik将碎石冲出或随尿液排出，对3cm以下膀胱结石有效，与单纯体外冲击波碎石相比有一定优势。孙颖浩等[7]报道经过膀胱镜应用钬激光治疗膀胱结石7例均可一次碎石成功。7例膀胱结石，均伴前列腺增生，其中5例为多发结石(3～5枚)，结石直径l.5～2.5cm，在粉碎膀胱结石的同时切除前列腺。但尿道严重狭窄或畸形者不能采用以上术式。

　　1.3 儿童泌尿系结石的治疗 以往对儿童泌尿系结石在治疗上有较多的限制，现在由于各种腔镜的出现给儿童泌尿系结石的治疗带来了广阔前景。如输尿管镜直径小，可以进入儿童尿道，结合气压弹道碎石的方法，可以治疗儿童膀胱结石和尿道结石。邹晓峰等[8]报道应用输尿管肾镜结合气压弹道碎时的方法，治疗儿童膀胱结石获得成功。年龄15个月～13岁，结石大小为1.5cm×0.8cm。张志远[9]也报道应用输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗膀胱和尿道结石成功，年龄2.5～5岁，结石大小为0.8～⒈5cm，认为是一种治疗小儿下尿路结石较理想的腔内微创治疗方法。黄勇平等[10]采用体外冲击波碎石和应用输尿管肾镜气压弹道碎石术，治疗小儿下尿路结石64例。其中体外冲击波碎石30例一次成功为70%，术后2周结石排净率为83.3%;电视监视下经输尿管镜气压弹道碎石治疗34例，除1例因尿道畸形无法进镜改开放手术外，其余的均一次碎石成功，并可同时处理尿道石街。结石最大2.0cm×1.5cm，最小0.8cm×0.6cm。

　　2 上尿路结石

　　上尿路结石根据结石大小、部位、数量、有无输尿管狭窄梗阻、有无肾积水以及复杂性的不同，可以采用多种方法处理。由于输尿管肾镜、经皮肾镜以及腹腔镜的应用，可以采用液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石甚至可以结合腹腔镜来处理上尿路的结石。

　　2.1 气压弹道碎石 该治疗方法因价格相对经济、疗效明显，所以目前仍是应用于治疗上尿路结石最广泛的一种碎石方法，但因碎石探杆的原因，只能在硬性腔镜上应用，常配合输尿管镜、经皮肾镜等使用。20世纪90年代以来，使用气压弹道碎石技术治疗上尿路结石的报道较多。黄键[11]应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗输尿管结石有效率为95%，包括双侧输尿管结石。结石最长2.5cm，最短0.8cm，以中下段输尿管结石效果好，可以同时处理输尿管石街。对于逆行输尿管镜技术治疗失败的输尿管上段结石、复杂性肾结石经皮肾微创穿刺造瘘取石技术是一种有效的微创治疗方法，通过该通道可以完成气压弹道碎石及其他方式的碎石治疗[12]。尹杰等[13]通过输尿管镜以及经肾微穿刺通道进行气压弹道碎石结合体外冲击波碎石治疗复杂性上尿路结石，输尿管结石排净率为100%，肾结石排净率85.7%，包括多发性、铸状肾结石。宋飞等[14]采用经皮肾镜、输尿管肾镜、输尿管电切镜，两镜或三镜联合配合气压弹道碎石机治疗复杂性上尿路结石一期结石取净率为90.5%，3个月结石排净率为100%，可以治疗肾结石伴输尿管结石、多发性肾结石、铸型肾结石。他们认为腔内镜联合配合气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石具有安全、高效、损伤小、周期短等优点，甚至可同时处理输尿管石街、输尿管狭窄、输尿管息肉等。也有学者[15]使用在经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石，结石清除率可达88.1%。

　　2.2 钬激光用于上尿路结石的治疗 钬激光的方向性好，使用安全，不易引起输尿管穿孔。因为软质可弯性输尿管镜的出现，钬激光可以到达尿路的任何一个部位，明显提高了泌尿系统结石的治疗效果。降低了手术并发症的发生率，缩短了住院时间。并且钬激光既可碎石又可作组织的精确汽化切割切除，所以可以同时处理输尿管息肉和狭窄等症。钬激光与小口径的硬式和软式内镜相结合，是输尿管结石的首选治疗方法，在某种程度上可以取代体外冲击波碎石术(ESWL)。对于某些特殊的结石患者，如特别肥胖、儿童结石、肾下盏结石而解剖形态不利于结石排出者而言，内镜引导下的钬激光碎石更是一种安全有效的治疗方法[16]。庞自力等[17]也报道>1cm的输尿管结石，钬激光碎石治疗效果明显优于ESWL。彩超引导经皮肾镜钬激光碎石具有安全有效，操作相对简单，创伤小，结石排净率高，肾功能影响小，恢复快等优点，也是临床治疗复杂肾结石较为理想方法。葛金山等[18]采用超声引导经皮肾穿刺造瘘钬激光治疗复杂肾结石38例，结果38例一次碎石成功，结石总取净率为86.8%。双脉冲激光是一种新型钕-YAG激光，碎石过程中当光纤维触及结石后，产生的是一种崩解性能量，可产生冲击波粉碎结石，具有碎石效率高，对组织损伤小，安全简单的特点[19]，成功率为90%[20，21]。

　　2.3 腹腔镜技术用于上尿路结石的治疗 该治疗方法也有独到之处。邹晓峰等[22]采用后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术治疗81例88侧结石，结石直径0.8～3.0cm，结果结石均一次取净。认为后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点，在治疗肾盂、输尿管上段结石时与其他治疗措施相比，具有优势。可一次取净结石，无需重复或多次治疗，并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系疾病，如狭窄、畸形等。过去认为腹腔镜肾盂切开取石术宜选择肾外型肾盂结石，但笔者认为无论肾外型还是肾内型肾盂结石，都可考虑腹腔镜手术。在小儿上尿路结石的治疗上，腹腔镜技术也有良好效果。毕允力等[23]使用腹腔镜手术治疗小儿肾盂结石获得成功，而且为肾盂鹿角形结石，大小为2.0cm×1.5cm×1.5cm，占据整个肾盂，结果为一次取出。除了取出结石外，尚可同时完成肾盂成型术[24]。

　　3 结语

　　综上所述，由于有较多新型腔镜、新的碎石器械的出现，以及结合这些器械而产生的治疗方式，泌尿系结石的治疗已经达到了较高水平。以往许多需要开放性手术治疗的复杂性泌尿系结石，或合并有其他泌尿系疾病的结石病人，现在已经可以应用微创的方法进行处理，范围更广、损伤更小、更安全、效果更好、并发症更少，减少了病人的痛苦和负担，有良好的发展前景。

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