肾盂输尿管连接部狭窄的手术治疗

　　作者：姜雷，且振民，张振山，赵军 作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院泌尿外科，233000

　　【摘要】 目的 探讨离断性肾盂成形术，双J管内引流治疗肾盂输尿管连接部狭窄的诊治经验。 方法 采用离断性成形术治疗肾盂输尿管连接部狭窄46例，共52例，采用双J管作内引流，术后1个月拔除双J管，3个月后复查静脉肾盂造影和肾功能。 结果 40例随访3～6个月，治愈37例，治愈率92.5%，3例发生再狭窄，均2次行肾盂成形术。 结论 离断性肾盂成形术，是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的有效方法，术中使用双J管能减少术后再狭窄的发生。

　　【关键词】 肾盂输尿管连接部狭窄;肾盂成形术;外科手术

　　Operative treatment of ureteropelvic junction obstruction

　　JIANG Lei，CHU Zhen-min，ZHANG Zhen-shan，et al.

　　(Bengbu First People's Hospital，Anhui233000，China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of double-pigtail catheter in Anderson-Hynes operation for the treatment of ureteropelvic junction obstruction(UPJO).Mechods From June1994to December2005，a total of42cases of UPJO were treated by Anderson-Hynes operation and had a double-pigtail catheter placed.Every double-pig-tail catheter was removed in one month after the operation.Outcome was evaluated with intravenous pelviuretero-graphy in3months.Results 40cases were followed-up for3months to6months.37patients had fully recovered，with cure rate being92.5%.3cases had ureteropelvic junction(UPJ)stenosis，who were cured by a second operation.Conclusion Anderson-Hynes operation is an effective method for the treatment of UPJO.Double-pigtail catheter placement during operation can reduce the chance of UPJ re-stricture.

　　【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction;Pyeloplasty;Surgical procedures，operative

　　1994年6月～2005年12月，我院采用离断性深肾盂成形术(Anderson-Hynes)+双J管内引流治疗先天性肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)46例，共52侧，取得满意疗效，报告如下:

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　本组46例患者，男37例，女9例，年龄17～45岁，平均27岁。左侧26例，右侧14例，双侧6例。术前经B超及KUB+IVU检查，患肾显影延迟，其中12例患肾显影，行逆行造影，明确UPJO诊断，6例合并患肾旋转不良，4例合并肾盂结石。

　　1.2 方法

　　本组患者均采用离断性肾盂成形术，术中相距肾门约2～3cm处将肾盂环形完全切断，切除狭窄及发育不良的肾盂输尿管连接部，用4-0肠线双层缝合关闭肾盂切口，下部留下椭圆形窗口，输尿管端纵行剪开约0.6～0.8cm与成形的肾盂行“网拍样”端端吻合，内置入F6～F8双J管作内引流，合并肾旋转不良及肾盂结石者，同时纠正旋转不良并取出肾盂结石。术中发现2例合并肾下极迷走血管的压迫，于是将血管旷置于输尿管前方。术后常规给予抗生素预防感染，术后1个月拔除双J管。

　　2 结果

　　所有患者切口1期愈合，40例随访3～6个月行KUB+IVU复查，其中37例IVU肾盂肾盏形态无梗阻进展，输尿管均显影，3例发生再狭窄，治愈率92.5%。

　　3 讨论

　　肾盂输尿管连接部狭窄是一种常见的先天性疾病，多发生于年轻人，从病理生理学分析UPJO的原因可分为机械性和动力性因素两大类。机械性因素又分为管腔内狭窄和管腔外压迫两个方面，其中管腔内狭窄是UPJO最常见的原因，其中包括UPJ处肌层发育缺陷，输尿管瓣膜等。管外压迫包括迷走血管或因感染结石引起的纤维组织黏连，致使输尿管肾盂连接部纠接扭曲，输尿管肾盂高位悬吊等。动力性梗阻表现为UPJ无明显的腔内狭窄及腔外压迫因素，逆行造影输尿管导管能顺利通过，但却有明显的肾盂积水，刘屹立等[1]认为梗阻原因多为该部位发育异常引起，起搏细胞电活动不能连续传递，导致尿动力学的梗阻改变。离断性肾盂成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部狭窄的主要方法。李庆文等[2]报导42例UP-JO患者，结果显示重建性治疗的有效率达90.9%，而非重建性治疗的有效率仅43.8%。手术包括切除连接部狭窄段及扩张的部分肾盂，重建漏斗形肾盂，肾盂成形后与输尿管相吻合，恢复蠕动排泄功能。

　　离断性肾盂成形术，手术成功的关键我们认为:(1)术中应尽量多的切除狭窄段远近两侧，以吻合无张力为原则，金讯波等认为[3]肾盂输尿管连接部梗阻 的病理改变不仅仅存在于肾盂输尿管交界部，还可向其近远两侧延伸，若切除不彻底，术后难以形成正常的肌源性传导;(2)输尿管与肾盂的吻合应在无张力下呈“网拍样”端断吻合，以获得足够大的吻合面，防止术后吻合口狭窄;(3)剪裁时输尿管端的斜面及纵向剖开侧正对肾盂内侧，这样才能使肾盂蠕动波的前沿直接抵达输尿管，相反方向吻合会因为蠕动波的冲击使吻合口扭曲而造成引流不畅。

　　离断行肾盂成形术，术后在狭窄是其主要并发症Dorothea等[4]认为所有再狭窄患者吻合口均有致密的纤维组织增生，吻合口漏尿是纤维组织增生的主要原因。本组3例再狭窄患者术后均有不同程度的吻合口漏尿病史，每日腹膜后引流量在50～650ml之间，最短的5d漏尿消失，最长达12d，术中置入双J管能有效的减少吻合口漏尿，有利于吻合口的愈合。孙克俭等[5]认为肾盂成形双J管内引流效果优于外引流支架管，选择合适的双J管对手术成功有重要意义，双J管的主要作用在于支架和引流而不是扩张，因此在引流通畅的情况下，尽量选择管径较小的双J管，以保证吻合口在无张力的情况下吻合。术后给予保留导尿管5～7d，以保持膀胱内低压状态，避免由于置入双J管使输尿管壁段抗逆流机制失控，引起的尿液返流，减少漏尿的发生。术后使用抗生素，防治感染。

　　离断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的有效方法，同时采用双J管内引流，辅以连接处无张力吻合及膀胱内低压引流，可减少再狭窄的发生，提高手术成功率。

　　【参考文献】

　　[1]刘屹山，李方义，王 侠，等.成人肾盂输尿管连接部梗阻的手术治疗[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(8):534-536.

　　[2]李庆文，胡永泉.肾盂输尿管连接处梗阻的手术治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(1):9-10.

　　[3]金讯波，程继义，蒋绍博，等.离断倒转肾盂瓣肾盂输尿管成形术治疗长段UPJ狭窄[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(10):607.

　　[4]Dorthea R，Howard MS，John WD，et al.The operative manage-ment of recurrent ureteropelvic junction obstruction[J].J Urol，1997，158:1257-1259.

　　[5]孙克俭，王振显，陈康宁，等.肾盂成形术后内引流与外引流的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(1):24-26.