晚期膀胱癌病人25例治疗体会

　　作者：陈长宜，杨春，祝昌明，王友宝，韩韬 作者单位：青岛大学医学院附属海慈医院泌尿外科,山东 青岛 266033

　　【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切手术(TURBt)、动脉化疗和膀胱灌注化疗联合应用对晚期膀胱癌的治疗价值。方法 对25例经病理证实的晚期膀胱癌病人采用TURBt、动脉化疗和膀胱灌注化疗进行联合治疗。结果 25例病人在TURBt后血尿即减轻或消失。随访6～24个月,平均20个月,完全缓解率32%(8/25),部分缓解率40%(10/25),有效率为72%,死亡7例。1、2年带瘤生存率分别达80%、72%。结论 TURBt、动脉化疗和膀胱灌注化疗联合应用是晚期膀胱癌安全有效的姑息性治疗方法。

　　【关键词】 膀胱肿瘤;药物疗法;化学疗法,肿瘤,局部灌注;泌尿外科手术;治疗结果

　　CLINICAL MANAGEMENT FOR ADVANCEDSTAGE BLADDER CANCER: REPORT OF 25 CASES

　　CHEN CHANGYI, YANG CHUN, ZHU CHANGMING, et al

　　(Department of Urology, The Affiliated Haici Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　[ABSTRACT] Objective To assess the value of combination of TURBt, intraarterial and intravesical chemotherapy in the treatment of advancedstage bladder cancer. Methods Twentyfive patients with pathologically confirmed advanced bladder cancer received combination therapy of TURBt, intraarterial and intravesical chemotherapy in this study. Results After TURBt, hematuria of all the patients relieved or disappeared. The mean (range) of followup for 20 (6-24) months indicated that a complete remission rate was 32% (8/25), partial remission 40% (10/25), seven died, with a total effective power of 72%. The one and twoyear tumorbearing survival was 80% and 72%, respectively. Conclusion The combination of TURBt, intraarterial and intravesical chemotherapy is an effective and safe palliative treatment for advanced bladder cancer.

　　[KEY WORDS] bladder neoplasms; drug therapy; artery chemotherapy; chemotherapy, urologic surgical procedures; treatment outcome

　　2002年7月—2007年9月,选择入住我科不愿行根治性膀胱全切及不宜行根治性膀胱全切的晚期膀胱癌病人25例，对其实施了经尿道膀胱肿瘤电切手术(TURBt)和动脉化疗、膀胱灌注化疗的联合治疗,取得了较好效果,现总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例病人,男22例,女3例,年龄41～91岁,平均68.8岁。临床表现均有持续性或反复发作的肉眼血尿。肿瘤单发者14例,多发者11例,肿瘤大小2.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×10.5 cm。全部病例均经B超、IVU、 CT、膀胱镜检查及活检病理证实，均为移行上皮癌。按TNM分期:T3N0M0者16例,T3N1M0者4例,T3N1M1者1例,T4N0M0者3例, T4N1M0者1例。

　　1.2 治疗方法

　　腰麻或硬膜外麻醉，经尿道置入电切镜，对多发肿瘤按照先小后大的原则逐一处理，电切肿瘤及其基底部膀胱壁组织达深肌层，对基底较小的改用汽化电极处理深部至膀胱壁外脂肪层，肿瘤部位膀胱壁全层切除，肿瘤基底部周围1～2 cm的膀胱黏膜予以电凝，对肿瘤基底较大无法完全切除的给予反复电凝使其深部组织高温坏死。手术结束前彻底清除膀胱腔内游离的残余瘤组织预防肿瘤黏膜种植。术后保留尿管7～14 d。

　　术后2～4周在局麻下以Seldinger法穿刺股动脉,送5FCobra或Yashiro导管分别行对侧及同侧髂内动脉造影,根据造影所见将导管超选择性送至膀胱肿瘤的主要供血血管,用卡铂300 mg/m2、阿霉素50 mg/m2灌注。灌注化疗药物前，注入地塞米松10 mg、恩丹西酮8 mg。不管膀胱肿瘤是单侧或双侧,均施行双侧同时灌注，化疗后股动脉穿刺部位加压包扎24 h，穿刺侧下肢制动6 h，病人卧床24 h，同时每4 h观察穿刺侧下肢皮肤温度及足背动脉搏动情况。术后每天输液1 000～1 500 mL，配合应用甲氧氯普胺或恩丹西酮、肌苷、Vit B6、Vit C及抗感染药物，共7 d。3～4周重复上述治疗一次。25例共行插管介入治疗68次,其中介入治疗2次者9例,介入治疗3次者14例,介入治疗4次者2例。 手术治疗后创面渗血少者即可用吡柔吡星30 mg+50 g/L葡萄糖注射液40 mL行膀胱灌注化疗，对于创面渗血多，需膀胱持续冲洗者等出血减少后再行膀胱灌注化疗。开始每周1次，共6～8次;后改为每月1次，共6～8次;再改为每2月1次到术后2年。术后第1年每3个月行尿道膀胱镜检查1次，术后第2年每6个月行尿道膀胱镜检查1次。检查时发现可疑肿瘤复发取活检，必要时行B超检查。在动脉化疗治疗过程中,每周检查血常规、尿常规,每月检查肝肾功能。

　　1.3 疗效及副作用判定标准

　　按WHO制定的实体瘤疗效判定标准进行评定，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、进展(PD)，以CR+PR为有效, NC或PD为无效。副作用亦按WHO统一标准进行评价。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果

　　25例病人在TURBt术后血尿即减轻或消失。其中有8例病人行2次TURBt，2例病人行3次TURBt，1例病人行4次TURBt。随访6～24个月,平均20个月,完全缓解率32%(8/25),部分缓解率40%(10/25),有效率为72%,死亡7例。1、2年带瘤生存率分别达80%、72%。

　　2.2 副作用

　　25例均未发现肝功能、肾功能及心肌损害，16例有不同程度的恶心、食欲不振等消化道症状，经对症治疗1～2周缓解;4例有白细胞及血小板减少，口服升白细胞等药物2～3周恢复正常;12例有不同程度脱发，未治疗;3例次穿刺部位血肿经应用活血化淤药物及局部理疗等治疗后吸收。在腔内灌注化疗后仅4例出现轻度尿频、尿痛、尿急,经抗感染及对症处理后症状消失,不影响灌注化疗。膀胱镜检查未发现药物性膀胱炎。本组无严重并发症。

　　3 讨论

　　膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤,其发病率近年来呈明显上升的趋势。对浸润性膀胱癌，根治性膀胱全切术是其最有效的治疗手段。而晚期膀胱癌和高龄病人尤其是伴有严重心、肺、脑并发症而不能承受较大手术创伤或拒绝手术者,目前临床上开始尝试采用保留膀胱的综合治疗方法，以改善病人的生活质量和延长生命[12]。常用的治疗方法有手术(TURBt、膀胱部分切除)、放疗、化疗(导管化疗、全身化疗、膀胱灌注化疗)及免疫治疗等。

　　对晚期膀胱癌单纯行TURBt并不能有效控制肿瘤的进展，但可以有效减瘤，并控制肿瘤出血，本组25例病人在TURBt术后血尿即减轻或消失。而对基底较小的肿瘤改用汽化电极处理深部至膀胱壁外脂肪层，肿瘤部位膀胱壁全层切除，也可完全清除肿瘤[3]。经导管动脉化疗治疗膀胱癌的优点是给药区域化疗药物浓聚于膀胱组织，使肿瘤组织中药物浓度升高，对肿瘤的杀伤力强，治疗效果明显优于静脉化疗，其疗效是静脉化疗给药的2～10倍[4]。同时，化疗药物经过心脏循环又重新流经肿瘤组织时，会产生重复杀伤作用，就像是动脉化疗后又进行了一次静脉化疗。尚有研究表明，化疗药物杀灭肿瘤的疗效与其初始剂量有关，初始剂量大可最大强度杀灭肿瘤细胞，若反复多次小剂量给药，则极易诱导肿瘤细胞的多耐药基因的表达，最后导致对化疗药物的不敏感。 本研究采用Seldinger 法，单侧股动脉穿刺，分别向双侧髂内动脉置管造影后，尽可能进入髂内动脉脏支注射化疗药物。

　　国外研究显示，铂类抗癌药是浓度依赖性药物，其抗癌疗效与肿瘤细胞内铂的含量呈正相关，局部浓度增加1倍，其杀灭癌细胞的数量可增加10倍左右[5]。顺铂作为重金属有肾毒性反应，使其大剂量应用受到限制。卡铂属第二代铂类抗癌药物，其作用机制与顺铂相同，而胃肠道反应及对肾脏的毒性明显减轻，该药易于溶解，且可避免治疗前后的水化及强迫利尿[6]，从而为铂类药物大剂量应用提供了可能。虽然卡铂对骨髓的抑制作用较顺铂强，但在病人肾功能正常的情况下，剂量为300～400 mg，经髂内动脉给药，其药物剂量的限制性毒性反应大为降低，本组25例化疗后部分病人(16例，占64%)有胃肠道反应，给予对症治疗后缓解，均未发现肾功能损害及骨髓抑制表现。

　　单纯动脉化疗不能使肿瘤完全坏死,故需要结合手术切除及术后的腔内化疗等方法。因此，对于不能或不愿根治手术治疗者,介入治疗还需要结合其他手术疗法,才能提高肿瘤的控制率,进一步提高疗效。膀胱灌注化疗用于预防膀胱癌术后复发已经取得了肯定的疗效,膀胱腔内灌注的化疗药物直接作用于向腔内突出的肿瘤组织,从肿瘤组织的表面杀伤癌细胞,弥补了动脉导管化疗的不足,与动脉化疗联合有协同抗肿瘤作用,且药物吸收入血较少,全身毒性反应小,尤其适用于不能耐受外科手术的有心、肺、脑等重要脏器并发症的老年病人。

　　本文结果显示，采用TURBt、动脉化疗、膀胱腔内灌注化疗相结合的方法治疗晚期膀胱癌,随访6～24个月,有效率为72%,病人1、2年生存率分别达80%、72%,取得了较好的疗效。故认为本方法是晚期膀胱癌安全有效的姑息性治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]　SHIPLEY W U, KAUFMAN D S, LANE S C, et al. Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: longterm outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer[J]. Urology, 2002,60:6267.

　　[2]　KACHNIC L A, KAUFMAN D S, GRIFFIN P P, et al. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer[J]. J Clin Oncol, 1997,15:10221029.

　　[3]　徐子强,赵英奇,范玉铃. 经尿道深切除治疗浸润性膀胱癌疗效观察[J]. 天津医药, 2007,35(1)：6970.

　　[4]　BELLIVEAU J F, POSNER M R, FERRARI L, et al. Cisplatin administered as a continuous 5day infusion: plasma platinuous leveis and urine platinum excretion[J]. Cancer Treat Rep, 1986,70:12151217.

　　[5]　HARADA T, OHMURA H, NISHIZAWA O, et al. Efficacy and side effects of the regional arterial infusion of anticancer drugs combined with direct hemoperfusion in malignancies of the urinary tract[J]. J Urol, 1982,128:524.

　　[6]　倪根珊. 药物临床应用荟萃[M]. 北京：八一出版社, 1994:10651067.