泌尿外科腹腔镜技术的发展方向

　　作者：张旭，张国玺 作者单位：中国人民解放军总医院，北京 华中科技大学同济医学院附属同济医院

　　【关键词】 泌尿外科 腹腔镜技术 发展方向

　　自从20世纪末腹腔镜与泌尿外科历史性结合以来，腹腔镜手术以患者创伤小、康复快、术后疼痛轻等优势在泌尿外科疾病诊治中起着越来越重要的作用，大有取代传统开放手术之势。近年泌尿外科腹腔镜技术的发展日新月异，手术方式层出不穷，手术适应证不断拓宽，其发展前景令人振奋。现就腹腔镜在泌尿外科发展中受关注的热点做一述评。

　　1 腹腔镜相关技术的发展方向

　　1.1 切割止血技术 近年切割止血技术得到了飞速发展，并不断用于腹腔镜技术。目前主要用于腹腔镜切割止血技术的有超声刀、PK刀、氩气刀、激光等。

　　1.1.1 超声刀 多数超声刀适用于直径3mm以下的血管，电凝时能量向周围传播一般不超过500μm,因此对周围组织的损伤小;超声刀可一次性完成分离、止血、切割等功能,且刀片上很少有组织粘连和烟雾产生，使手术更为简便。但较大的血管仍需使用其他更加保险的方法。

　　1.1.2 PK刀 PK刀为等离子双极电刀，利用脉冲原理在能量间断时产生冷却效果，降低热损伤。其智能化控制器可调节能量供给，在完全凝结时，可提供视觉和听觉的反馈。PK刀能闭合7mm以下的血管，术中产生烟雾少，焦痂形成少，它还具有切割、抓持和分离等功能。但PK刀可出现组织凝固不全或不均，切割后出血。若凝固组织时间过长,可使组织炭化,不但影响手术视野，而且组织炭化结痂脱落可引起术后出血，因此,使用时须掌握电凝的适度。

　　1.1.3 氩气刀 氩气刀是率先用于肾实质小血管止血的设备，它利用高频设备提供高频、高压电流，将喷出的氩气电离成氩气离子，传导高频电流至靶组织产生热效应,从而达到治疗效果。氩气本身属惰性，术中可降低创面温度，减少损伤组织的炭化。其切割速度快、止血效果好，操作简单、安全方便。因是非接触性,不存在探头组织粘连问题。但是，氩气刀不能分离组织，且不适于较大血管的止血，有时还可引起气体栓塞或气胸等严重并发症[1]。

　　1.1.4 LigaSure血管闭合系统 是应用实时反馈技术和智能主机技术输出高频电能，结合血管钳钳口压力,使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁溶合形成透明带,产生永久性管腔闭合。研究表明,LigaSure可闭合直径7mm以内的动静脉,其产生的动脉闭合带可承受三倍的正常收缩压[2]。LigaSure闭合血管时，无需过多游离血管周围软组织，且无明显焦痂形成，其热传导距离短，可保护周围组织免受损伤。主要缺点是价格昂贵，抓持功能不如超声刀，不能自动分离组织，闭合组织时间较长。

　　1.1.5 激光 钬激光切割精确、快速，止血效果好，可用于一些实质性器官，如肾脏的止血。部分临床资料表明，钬激光联合组织封闭剂用于肾部分切除术，不需阻断肾动脉，止血效果良好[3]。半导体激光组织焊接，不但能可靠的止血和关闭集合系统，而且可以保护正常肾实质免受激光损伤。KTP激光用于肾部分切除术时，不需阻断肾动脉和缝合肾实质，也不需要组织封闭剂，显示了其明显的止血优势[3]。目前，激光在腹腔镜手术中的止血效果尚处于实验研究阶段，但是，其良好的止血效果已初见端倪，临床应用前景乐观。

　　1.1.6 水刀 水刀是利用高压喷射水流进行切割的工具，其最大特点是可选择性的切开实质组织，使血管、胆管、淋巴管及神经等特定组织得到最大程度的保护,术中出血少，手术视野清晰。此外，由于水刀不产生热能,不会导致邻近组织的热损伤。目前尚无水刀用于腹腔镜肾部分切除术的临床报道。但是，多项动物实验表明，腹腔镜肾部分切除术中，用水刀结合其他止血方式，可以精确处理肾内血管和集合系统，不需阻断肾动脉[4]。这无疑为非缺血状态施行腹腔镜肾部分切除术开辟了新的途径。

　　1.1.7 组织封闭剂 包括纤维蛋白胶、止血纱布、止血明胶、冻干人纤维蛋白原和凝血酶混合物等。其中纤维蛋白胶应用较多，它是一种从人血浆中提取的生物制品,主要由凝血酶和纤维蛋白原等制剂组成，其组织相容性、无毒性和有效性等均优于其他生物或人工合成的外用止血剂。此凝胶能有效制止组织创面渗血和静脉性出血,也可以封闭组织缺损，粘合组织,并能促进创伤愈合。组织封闭剂联合缝合技术治疗血管和集合系统损伤有良好的效果[5]。

　　1.1.8 其他 内镜用切割吻合器同时具备夹闭和切割功能，止血效果可靠，适于大血管如肾蒂的处理。但价格昂贵，难以普及。HemOlock前端带有锁扣，不易滑脱，止血效果确切。我们曾在193例肾切除术(包括肾癌根治术)中用HemOlock处理肾蒂，术后无肾蒂滑脱发生。单极/双极电凝、钛夹及缝扎止血较常用。

　　综上所述，各种切割止血方法优缺点共存，在临床工作中，操作者需熟悉每种设备或材料的性能和使用方法，结合具体的手术和本地区的经济水平，选择最为合适的切割止血方式。此外，研发更加物美价廉的切割止血器械和组织封闭剂迫在眉睫。

　　1.2 微型腹腔镜术 一般是将直径<3mm的腹腔镜及其配套器械称为微型腹腔镜，又称针式腹腔镜或迷你腹腔镜。与普通腹腔镜相比，微型腹腔镜可以获得更美观的效果，术中出血更少，术后疼痛更轻，住院时间及恢复期更短，部分手术还可以在门诊开展。但是微型腹腔镜镜头视野小、清晰度低，遇到出血、烟雾等情况时术野不清晰。其器械锐利且抓力有限，在操作中易损伤邻近脏器，提抓组织也易滑落。目前，微型腹腔镜主要用于肾囊肿、隐睾、精索静脉曲张、肾上腺疾病、淋巴囊肿等的治疗及肾输尿管全切除术时输尿管远端和膀胱的处理，并在一些功能重建手术中初步显示出其明显的微创优势[6]。随着技术的进步和器械的改进，微型腹腔镜的应用将越来越广泛，有可能取代传统腹腔镜而成为腹腔镜的主流。

　　1.3 机器人辅助腹腔镜术 目前用于泌尿外科的机器人系统主要有3种： 伊索(AESOP)系统、达芬奇(DA VINCI)系统、宙斯(ZEUS)系统。机器人系统最大的优势是能够提供十几倍放大及完美的3D立体视觉,同时通过软件处理消除手术医师手部的震颤，使手术更为精细。此外，机器人系统的图像清晰，手眼协调性好，可减轻术者的疲劳，还可施行远程手术。目前已在肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱和前列腺手术中得到初步应用。其中最具优势的手术是前列腺癌根治术,手术时间短、并发症少、术后尿控和勃起功能良好。但是，机器人系统价格昂贵，体积庞大，而且安装过程十分繁琐，致使不能推广应用。随着科技发展，机器人机械臂的灵活性和视野的精确度将会进一步提高,体积不断缩小，费用逐步降低。未来机器人系统还可通过集成计算机完成术前MRI和CT等图像的数字化处理,对关键的解剖标志进行精确识别，通过集成的彩色多普勒分析仪、X 线透视设备和光谱分析仪为操作者提供术中实时辅助[7]。这必将使机器人在医学领域的应用更加广泛。随着机器人微型化和智能化的进一步发展，远程手术也会逐步成熟。

　　2 腹腔镜手术的发展方向

　　2.1 腹腔镜毁损性手术 在此只探讨泌尿生殖系恶性肿瘤的腹腔镜治疗。腹腔镜技术用于泌尿生殖系恶性肿瘤，过去有争议，这主要是考虑肿瘤细胞种植和大标本取出困难。目前，多数学者已否定了腹腔镜手术比开放手术更容易导致肿瘤细胞种植的观点。Mutter等[8]认为，与开放手术相比，腹腔镜手术操作更精细，更有利于防止肿瘤的局部转移。较大的恶性肿瘤切除后，如何微创且安全的取出标本，一直是腹腔镜术者探讨的热点。如将标本完整取出，势必延长切口;如将标本粉碎，一则无法进行病理分期，二则容易造成肿瘤种植。我们认为，将标本切成薄片状后取出，既可粉碎组织，又能保证术后病理检查，只是对标本袋的研制提出了新的挑战。至于腹腔镜技术治疗恶性肿瘤的疗效,已有多项长期随访资料充分肯定了腹腔镜手术具有与开放手术相似的疗效和明显的微创优势[9]。

　　2.1.1 腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy,LA) 腹腔镜手术虽已成为治疗良性肾上腺疾病的金标准，但是用于治疗肾上腺恶性肿瘤的经验尚少。我们用解剖性后腹腔镜肾上腺切除术为1 000例肾上腺疾病患者施行腹腔镜手术，肿瘤最大直径达11cm，其中肾上腺恶性肿瘤17例，手术效果良好。此术式有序的在3个解剖层面上游离肾上腺，可避开重要脏器和大血管，成功解决了肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题，缩短了手术时间，明显降低了手术难度和手术并发症[10]。Gill等[11]分析了腹腔镜肾上腺切除术治疗31例恶性肾上腺肿瘤的效果，术后5年存活率为40%，他认为，肿瘤体积大不再是腹腔镜肾上腺切除术的禁忌证，术后存活率也与肿瘤体积大小无关。

　　2.1.2 腹腔镜肾癌根治术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN) 由于腹腔镜肾癌根治术与开放手术具有相同的远期疗效，而且患者创伤小、恢复快、痛苦轻，现已是治疗局限性肾癌(T1～T3aN0M0)的金标准[12]。Malaeb 等[13]报道手助腹腔镜治疗体积较大的肾肿瘤，平均直径9.7cm，最大直径14cm。还有学者成功开展了腹腔镜肾静脉和下腔静脉癌栓取出术，进一步拓宽了腹腔镜肾癌根治术的应用范围[14，15]。我们也报道了腹腔镜下成功取出肾静脉癌栓1例[16]。随着技术水平的提高和器械的改进，腹腔镜肾癌根治术将会在更加复杂的肾癌根治术中被广泛应用。

　　2.1.3 腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN) LPN治疗肾肿瘤过去只限于体积小、表浅、孤立、外周的肾肿瘤。由于具有与开放手术相近的治疗效果，而且可以保留肾功能[17]，此术式已拓宽至体积较大、中央或靠近肾门的肿瘤。超声技术在LPN中的应用，增加了术中肿瘤定位的准确性和手术的安全性。在LPN开展的初期，所需热缺血时间一般>30min,所以,需采取降温措施来保护肾功能，如通过输尿管导管灌注冷生理盐水或利用冰屑降温等。目前LPN中最安全可靠的止血技术仍是缝合。我们用10可吸收线“8”字缝合肾实质，创面放置止血纱布卷，收紧缝线后用HemOlock夹在缝线进出肾实质位置，然后打结固定。这种方法不但防止因张力过大导致缝合不紧，而且可以保证肾实质受力均匀，以免被缝线切割。随着氩气刀、激光等高科技止血技术的发展，将使LPN变得更为简单、安全、普及。综合来看，今后的发展方向仍将是止血、保护肾功能和肿瘤实时定位等技术。

　　2.1.4 腹腔镜膀胱癌根治性切除术(laparoscopic radical carcinoma,LRC)和尿流改道术 由于器械、技术和病例选择等因素的限制，腹腔镜根治性膀胱切除术开展的较少。然而短期的术后疗效表明，此手术与传统开放手术相比：患者出血少，康复快，排尿及性功能恢复良好，表明了LRC广阔的应用前景[18，19]。LRC 最具挑战性的操作部分是尿流改道,多数学者采用腹壁小切口腹腔外构建新膀胱和输尿管再植。目前，机器人系统已逐步用于LRC，使该手术变得简单易行，其结果令人鼓舞。我们认为，随着经验的积累、技术和设备的改进，LRC或机器人辅助术式有望成为开放根治性膀胱切除术的替代方式，完全腹腔内原位新膀胱术也会随之普及。

　　2.1.5 腹腔镜前列腺癌根治性切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP) 现已成为治疗局限性前列腺癌的首选方法之一，主要适用于局限在包膜内的T1b～ T2 期的前列腺癌。长期随访结果表明,肿瘤学结果与传统手术相似,而功能方面的结果令人瞩目。腹腔镜能够提供放大的手术视野，可以清楚显示开放手术不便于显露的视野，这有利于神经血管束的保护和膀胱尿道吻合。术中应用直肠多普勒超声，有助于鉴别神经血管束和前列腺边缘，减少了边缘阳性率，提高了术后患者的存活率[20]。随着机器人辅助手术的广泛开展，腹腔镜手术必将会给前列腺癌患者带来更多的福音。

　　2.1.6 其他 腹腔镜肾、输尿管全切除术适合于肾盂、输尿管内早期低级移行细胞癌，更具有争议和挑战性的是对远端输尿管的处理。Matin等[21]比较了微型腹腔镜结合膀胱镜输尿管下段袖套状切除与膀胱外壁内端输尿管切除方法，认为前者在边缘阳性率和术后生存率等方面优于后者。腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术主要适用于临床分期为I期或IIa期睾丸肿瘤根治术后的患者，其长期随访结果与开放手术相当，但仅限于经验丰富的泌尿外科医师开展。

　　2.2 腹腔镜组织重建性手术 随着腹腔镜毁损性手术的不断完善，腹腔镜技术越来越多的应用于组织重建手术。目前主要适用于肾盂成形、肾脏固定、膀胱颈悬吊、前列腺癌根治、根治性全膀胱切除等手术。其主要的技术性挑战在于腔内缝合，可吸收吻合器的应用将会使它变得简单容易。机器人系统和微型腹腔镜的加盟将会使其操作更容易、更微创。

　　2.3 泌尿外科腹腔镜手术的规范化 随着泌尿外科腹腔镜技术的发展，术者将借助腹腔镜的放大优势对泌尿系统的解剖进行新的认识，这将使腹腔镜操作变得更为微创、精细、准确。各种腹腔镜解剖性手术(如肾上腺和前列腺切除等)的崭露头角，是这种发展趋势的充分体现。结合完善的腹腔镜技术培训和考核制度，最终会推动腹腔镜手术的不断规范化。

　　总之，以腹腔镜手术为代表的微创技术是今后外科的发展方向。随着科学技术的进步，越来越多的先进设备和材料将整合到腹腔镜技术中，新的培训模式也会应运而生，腹腔镜技术将变得更简单、更普及，手术方式也将变得更加规范。因此，未来腹腔镜技术的发展可以概括为：应用设备微型化，复杂手术简单化，简单手术普及化，常规手术规范化。在广大泌尿外科同仁的共同努力下泌尿外科腹腔镜手术将会有更加美好的应用前景。

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