保留肾单位手术治疗肾癌的临床观察

　　作者：黄蔚山,林灼怡 作者单位：恩平市人民医院, 广东 恩平 529400

　　【摘要】目的：探讨保留肾单位手术治疗肾癌的安全性和疗效。方法：回顾性分析21例行保留肾单位手术的肾癌患者临床资料，其中双侧肾癌2例，孤立肾肾癌2例，对侧肾有病变或潜在功能受损的肾癌8例，对侧肾正常肾癌9例，肿瘤平均直径3.3 cm。21例中13例行肿瘤剜除术，8例行肾部分切除术。结果：术后组织病理学结果示肾透明细胞癌16例，颗粒细胞癌3例，混合性细胞癌2例。术后20例(95%)获随访，随访时间6个月～140个月，平均随访56个月。5 a、10 a生存率分别为90%、81%。4例术后出现局部复发和远处转移。结论：保留肾单位手术治疗肾细胞癌安全有效，尤其适于局限性低分期小肾癌患者。

　　【关键词】 肾肿瘤 保留肾单位手术 临床观察

　　肾细胞癌是泌尿外科常见的疾病，占成人恶性肿瘤的3%，占肾肿瘤的75.0%～78.0%。根治性肾癌切除术一直是治疗肾癌的标准手术方式。近年来随着影像学技术的发展、外科手术技术和设备的改进和肾癌的生物学行为的深入研究，保留肾单位的肾癌手术(Nephron Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma,NSS)作为一种新的肿瘤手术方法获得了广泛的应用。该手术不仅可有效治疗肾肿瘤，又保留了足够的肾功能，使得患者免除肾移植或长期透析，提高了生活质量。为了探讨保留肾单位手术治疗肾癌的临床应用效果和安全性，我们对1995年2月至2008年2月共46例采用保留肾单位手术的肾癌患者的临床资料进行总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例，男14例，女7例，年龄31岁～75岁，平均56岁。病程1个月～17个月。其中双侧肾癌2例，孤立肾癌2例，对侧肾有病变或潜在功能受损的肾癌8例，对侧肾正常的肾癌9例。患者均经泌尿系B超检查发现肾脏肿瘤，其中有症状者13例，表现为血尿4例，腰痛6例，血尿伴腰痛者1例，乏力2例。无症状者因体检行B超检查发现8例。肿瘤直径1.3 cm～7.8 cm,平均3.3 cm。位于肾上极者8例，中部6例，下极7例。术前均行B超、CT、静脉肾盂造影(IVP)检查，3例行选择性肾动脉造影(DSA)。均无下腔静脉及肾静脉内癌栓，无肾蒂淋巴结及远处转移。

　　1.2 手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉下手术。取第11肋间切口，游离肾脏及肾动、静脉，保留肿瘤表面脂肪组织。13例肿瘤直径<4.0 cm且具有较完整假包膜的病例，行肿瘤假包膜外肿瘤剜除术：沿肿瘤周围切开正常肾实质，然后在肿瘤假包膜外至少包括1.0 cm以上的正常组织一并完整剜出肿瘤。剜除后对肾创面多处快速活检。8例肿瘤较大或肿瘤假包膜不明显的病例，行肾部分切除术距肿瘤边缘至少1.0 cm处将肿瘤连同部分正常肾实质一并切除。术中尽量手握压迫止血，一般不要阻断肾血管。若要阻断肾动脉，可采取阻断肾动脉前5 min～10 min，静脉输入20%甘露醇，减少细胞内的水肿和肾内阻力，增加血流量，尽可能防止缺血性肾损害;阻断肾蒂时间一般不要超过20 min，并同时在肾周用冰屑行局部降温并向肾动脉内注射肝素盐水。术中行多点活组织冰冻切片。彻底止血后以20Dexon线作间断褥式缝合，以周围脂肪覆盖创面并防止缝线切割肾实质。其中3例行肾动脉阻断术，最长时间为15 min。

　　2 结果

　　2.1 手术结果 21例肾肿瘤保留肾组织手术均获成功。手术时间75 min～160 min，平均115 min，术中无输血。术后均放置肾周引流管，分别于术后2 d～6 d拔除，无一例出现出血、尿瘘、感染等外科并发症。本组患者共切除肿瘤32枚，其中1例双侧肾癌患者共剜除7枚肿瘤。

　　2.2 病理类型 21例肾癌中，透明细胞癌16例，颗粒细胞癌3例，透明细胞与颗粒细胞混合癌2例。肿瘤病理分期T117例，T24例。分化程度G114例，G27例。所有手术切除标本缘均未见肿瘤浸润或卫星灶。

　　2.3 随访结果 术后均得到随访，定期复查尿常规、肾功能、T淋巴细胞亚群、X线胸片、B超及CT，随访时间6个月～140个月，平均56个月。5 a、10 a生存率分别为19例(90%)、17例(81%)。

　　3 讨论

　　根治性肾切除是肾癌手术治疗的金标准，而保留肾单位手术一般针对双侧肾癌、解剖或功能上的孤立肾、对侧肾脏存在病变或潜在功能受损的患者。近年来随着外科手术技术的提高，医学影像学的发展以及越来越多偶发癌的发现，选择性地对对侧肾功能正常的低分期小肾癌开展保留肾单位的肾癌手术已被临床广泛接受。

　　3.1 手术指征 一般认为肿瘤直径≤4.0 cm的小肾癌是NSS的最佳适应证。直径4 cm～7 cm的肿瘤应根据具体情况加以选择，如为孤立肾或对侧肾脏存在明显病变可考虑行NSS。直径>7 cm肿瘤应行根治性肾切除术。Lerner等[1]认为肿瘤直径≤4.0 cm的低期级局限性肾癌行NSS与根治性肾切除术疗效相同。本治疗组有1例先天性孤立左肾肾下极肿瘤术后28个月肺转移，38个月后全身广泛转移死亡，有1例肿瘤直径>4 cm对侧肾有病变的患者术后24个月肝转移，30个月后全身广泛转移死亡。2例术后出现局部复发，再次手术后未发现转移。其余患者均生存超过5 a。

　　3.2 手术切缘 保留肾单位手术的主要缺点是术后局部肿瘤复发，复发者多为在残余肾脏组织内不易肉眼发现的镜下多灶性肾癌。理论上讲切缘距肿瘤越远，复发的可能性越小。但切缘过远，保留肾单位过少，手术就失去了原有的意义。因此，确定恰当的切缘距离十分关键。李泉林等[2]将肾癌根治术标本102例，间隔3 mm分层切开，假包膜外20 mm范围连续切片检查假包膜完整性、假包膜外肾实质及小血管浸润、镜下多中心灶及范围等。发现49例无完整包膜。假包膜外癌灶分布于0 mm～8 mm，平均(1.2±1.9)mm范围，其中30.4%在1 mm～8 mm范围内。认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10mm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶，一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。本组术中切缘距肿瘤大于1.0 cm，5 a、10 a生存率分别为90%、81%。

　　3.3 术中保护肾功能 肾功能损害与温缺血时间和阻断方式有关。动物实验提示缺血30 min将导致不可逆性的肾功能损害，但孤立肾的温缺血耐受能力强于正常肾脏。当肾脏存在广泛的侧支循环时，耐受缺血的能力也将延长。血管阻断方式与肾功能损伤的程度也有关系，以持续性单独肾动脉阻断对肾脏损伤的程度最小;相同时间内，动静脉一起阻断的损伤更明显;间断性阻断肾动脉的损伤最大;动物实验还表明术中用手压迫肾脏止血损伤大于单纯的动脉阻断[3]。本组其中3例行肾动脉阻断术，最长时间为15 min。

　　3.4 手术并发症 本组术中主要并发症为误伤副肾动脉或肾动脉分支及术中出血。副肾动脉多位于肾脏的上下极，游离时应仔细。但如果术前未确认，很难避免损伤较细的副肾动脉。因此，拟接受保留肾单位手术的患者，术前宜行肾脏血管的3维重建，明确血管解剖情况。本组早期病例曾误扎肾上极副肾动脉1根，误扎右肾动脉分支2根，导致所供应的部分肾实质缺血坏死。以后病例经接受肾血管的3D MRA重建，未再出现术中肾动脉损伤。如果肿瘤位于肾脏中部或靠近肾门，切除肿瘤或关闭创面时，容易损伤肾动脉分支，导致相应的肾段缺血。本组7例肾中极肿瘤行部分切除时，有1例出现肾动脉前上段分支受损，导致肾脏局部缺血。如果肾蒂血管阻断确实，术中出血量一般很少。本术式术后主要并发症为继发性出血和漏尿。本组无继发性出血。创面处理完毕后，稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳，观察有无明显动脉性出血，对于防止继发性出血十分关键。一般小静脉出血在肾脏创面闭合后可以控制，主要不能遗漏动脉出血。缝扎应确实，阻断时间一般足够术者从容处理。创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实，但对动脉出血肯定无效。术后绝对卧床制动无实际意义，适当卧床休息即可。本组术后无漏尿。防范措施包括：术前充分了解肿瘤与集合系统的关系;仔细缝闭集合系统;闭合肾脏确实，缺损较大时，将1块～2块止血纱布夹在创面之间，一并打结关闭创面。引流管可延长至术后3 d～5 d拔除，轻度漏尿者可保持引流通畅，患侧留置双J管，一般2周～3周后可自愈。

　　肾癌行保留肾单位手术技术成熟，对于T1N0M0患者，其长期生存率与根治性切除术相同。故该手术指征从孤立肾或对侧肾合并疾病的病例，逐渐扩展到对侧肾正常的病例，但目前尚不能取代根治性肾切除，还需要更大规模的临床研究予以论证。肿瘤直径≤4.0 cm的T1或T2期局限小肾癌保留肾单位手术[4]，只要术前诊断明确，病例选择适当，术中切除肿瘤周围1.0 cm以上的肾组织，快速病理检查切缘阴性，术后定期复查及坚持生物治疗，是一种可行的手术方法，具有广泛临床应用前景。

　　【参考文献】

　　[1] Lerner SE,Hawkins CA,Blute ML,et al.Disease outcome in patients with low state renalcell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery[J].J U rol,2003,167:884.

　　[2] 李泉林, 关宏伟, 张丽芝. 早期肾癌保肾手术切除范围的探讨[J].中华外科杂志,2003,41:81-83.

　　[3] Walsh PC ,Retik AB,Vaughan ED,et al.Campbell’s surology[M].8thed.NewYork:Elsevier Science,2003:3003-3015.

　　[4] 卓少丕,彭翠兴, 凤仪萍.肾肿瘤保肾手术15例报告[J].中国基层医药,2005,12(4):418-419.