经尿道绿激光汽化术治疗21例高危患者前列腺增生症

　　作者：刘锁民 刘屹立 王平　　作者单位：110032辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第四医院泌尿外科

　　【关键词】 良性前列腺增生

　　良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常见病，有进行性发展趋势，其中部分患者因出现尿潴留、膀胱结石、反复尿路感染、出血等并发症需要手术治疗。而≥80岁的老年人通常合并一种或多种慢性病，传统开放手术或经尿道电切术(TURP)风险较高。我科于2005年初引进美国Laserscope公司生产的GreenLightTM PV激光系统(绿激光系统)，对21例BPH患者实施了经尿道前列腺绿激光汽化术(PVP)，该术式创伤小，近期效果满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例患者，年龄80～89岁，平均(83±2)岁。平均病程(96±25)月。所有病例均有尿频、进行性排尿困难病史，其中发生尿潴留12例，膀胱造瘘5例，双肾积水、肾功能不全5例，反复尿路感染9例，膀胱结石7例。合并冠心病13例，高血压7例，糖尿病5例，脑血管病后遗症4例，慢性阻塞性肺疾病3例。国际前列腺症状评分(IPSS)平均(318±54)分, 生活质量评分(QOL)平均(49±08)分。经直肠指诊(DRE)判定前列腺增生Ⅰ度3例，Ⅱ度11例，Ⅲ度7例。经直肠超声检查估计前列腺质量26～120 g，平均(73±166) g。经腹超声测定剩余尿量(PVR)75～1020 ml,平均(1715±212) ml。最大尿流率(Qmax)0～108 ml/s,平均(55±26) ml/s，尿流动力学检查排除神经源性膀胱功能障碍。尿潴留及膀胱造瘘患者，其Qmax计为0，首次导尿量或造瘘引流量计为PVR。前列腺特异抗原(PSA)>10 ng/ml且DRE有可疑结节者3例，经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。

　　1.2 方法 IPSS和QOL问卷表是当前国际上一种通行的对前列腺症状发生频率和对目前症状的耐受程度的定量评分系统。IPSS采用问卷表方式从患者的角度，客观记录7类症状(尿不尽感、尿频、排尿中断、尿急、尿线细、排尿费力和夜尿等)发生的频率，每个问题从无症状到症状严重分为0～5级，患者根据症状的程度可从中选择。QOL附于IPSS表之下，答案评分范围从非常好至很痛苦为0～6分[1]。术前充分治疗合并症，肾功能不全者经导尿及内科用药治疗使血肌酐降至<230 mmol/L，尿路感染者做尿培养药敏试验及膀胱冲洗、抗感染治疗，心脑血管病、糖尿病、呼吸功能障碍均予相应治疗，使患者能耐受麻醉及手术。采用腰麻硬膜外腔联合阻滞麻醉，截石位。使用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统,激光功率80 W。应用美国ACMI连续冲洗膀胱镜(23F、30°),冲洗液为09%氯化钠溶液。术者具有熟练的TURP手术经验。激光光纤通过专用膀胱镜工作通道导入，汽化时光纤头端侧照孔距离前列腺组织1 mm左右，侧向发光角度为70°，距离组织越近汽化效果越好，但不接触组织。一般先由中叶开始汽化至精阜,深度达膀胱颈环状肌纤维、前列腺包膜,然后开始汽化两侧叶。如有出血点需要止血时，将光纤离开前列腺组织约2～3 mm，使发散的激光产生较好的凝固效果。7例合并膀胱结石者，先行PVP术，后行经尿道碎石术。

　　1.3 统计学处理方法 数据用均数±标准差表示,组间比较用t检验,以P<005为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　手术时间27～60 min，平均(37±126)min。消耗能量47万～176万焦耳，平均耗能(87±34)万焦耳。术中偶见小出血点，用发散的激光束凝固。术中冲洗回流液为无色和间断淡红色，无需输血。所有患者术中生命体征比较平稳。术后常规留置Fr 20三腔气囊导尿管，气囊内注水15 ml，导尿管不用牵拉，无膀胱痉挛发生，尿呈淡红色15例，4～21 h后尿色转清，未用止血药及膀胱冲洗。术后常规静脉应用抗生素3 d。术后6 h可下地活动、进食，留置导尿时间为6～72 h，拔除导尿管后自行排尿通畅，尿色正常，11例出现轻度尿频症状，7例发生轻微尿痛，3～7 d内消失。术后住院时间平均(37±256)h。5例在术后7～10 d出现轻微血尿，无特殊处置，3～42 h内消失。术后6月至1年内复诊，IPSS及QOL评分、Qmax、PVR均有明显改善,手术前后比较差异均有统计学意义(P<005)。见表1。

　　表1 手术前后IPSS、QOL、Qmax、PVR变化(略)

　　注：与手术前比较，*P <005

　　21例随访6～12月，平均(8±16)月，无症状复发。

　　3 讨论

　　GreenLightTM PV激光系统学名为KTP(磷酸钛钾)激光，是波长532 nm的绿颜色激光。该激光的特点是组织穿透浅，只有08 mm[2]，它产生的热能作用于组织中，留下1～2 mm的凝固层[3];被氧合血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，因此称其为“选择性激光”，意即被组织选择性吸收。以非接触方式近距离照射前列腺组织表面, KTP激光能量被全部传递作用到前列腺组织上,对组织进行精确汽化、凝固，出血少，故称前列腺选择性激光汽化术(photoselective vaporization of prostate)。目前对于BPH的外科手术治疗中，经尿道内镜手术正在逐渐取代传统的开放手术。在过去的数十年当中，TURP被认为是治疗BPH的“金标准”。PVP手术有望成为新的治疗标准。我院应用GreenLightTM PV激光系统治疗21例BPH患者，达到了TURP的疗效。与TURP等手术方式相比具备如下特点：(1)术中、术后出血少。当激光汽化至前列腺包膜时，因其组织结构与前列腺组织不同，汽化效能下降，不易导致前列腺包膜穿孔而发生大量失血。术后留置尿管不用牵拉，无膀胱痉挛发生，无继发血尿。其穿透深度浅，无碳化，无迟发的脱痂后大出血，优于TURP。(2)手术时间短。由于术中基本不出血，不用频繁止血，连续冲洗而不用频繁排放冲洗液，组织直接被汽化而不用排放组织块，组织汽化速度较快，手术时间大大缩短。在本组手术时间27～60 min，平均(37±126) min。而对于质量>60 g的前列腺，手术时间则相对延长。原因是腺体在汽化到后期时创面血运较术前明显减少，汽化效率大大降低而使手术时间延长。(3)术后恢复快。术后不用冲洗，术后6 h可离床活动，留置导尿管时间短，住院时间短，无迟发大出血，可尽快恢复日常活动，疗效确切持久[4] ，无严重并发症。(4)手术适应证较TURP稍宽。PVP适合较大腺体，能在短时间内汽化出宽敞的通道;手术时间短，用生理盐水作冲洗液、无液体吸收问题，手术安全度增加，尤其对高龄且有全身慢性疾病者[5]。(5)操作相对简单。手术过程仅为旋转移动光纤，有TURP操作经验者均可。但有其特点，需仔细体会方能熟练掌握。PVP治疗巨大的前列腺时，手术开始时可能容易出血，需要保持视野清晰、有计划进行。而且巨大前列腺组织汽化到后期时由于血运减少，汽化效率降低，组织汽化相对不彻底，争取在有限时间内打通前列腺尿道，如情况允许可以二次手术。但是，PVP手术仍有不足之处：(1)一次性使用的光纤价格高。(2)手术无标本送作病理检查，术前要除外前列腺癌。国内开展不多，经验和疗效有待积累评价。

　　[参考文献]

　　[1] 吴阶平 吴阶平泌尿外科学：下卷[M].济南：山东科学技术出版社，2004：11451146.

　　[2] Jacques SL. Lasertissue interactions. Photochemical, photothermal, and photomechanical[J]. Surg Clin North Am , 1992, 72(3):531558.

　　[3] Kuntzman RS, Malek RS, Barrett DM,et al.Highpower (60watt) potassiumtitanylphosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers[J]. Urology, 1997, 49(5):703708.

　　[4] Malek RS,Kuntzman RS,Barrett DM. Photoselective potassiumtitanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on longterm outcomes[J]. J Urol, 2005，174(4 Pt 1):13441348.

　　[5] 洪宝发，符伟军，蔡伟，等.经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(1)：4345.