肾动脉化疗栓塞术在治疗老年晚期肾癌中的临床应用

　　作者：李鹏 作者单位：山西医科大学第一医院，山西 太原 030001

　　【摘要】 目的：探讨肾动脉化疗栓塞术治疗老年晚期肾癌的临床疗效及意义。方法：对自2000年4月至2007年4月在我科采用肾动脉化疗栓塞术治疗的45例老年晚期肾癌患者的临床资料及随访情况进行回顾性分析。对所有患者完善各项相关检查化验后，采用肾动脉化疗栓塞术对本组患者进行治疗。观察患者术前与化疗栓塞术后30 d～40 d肿瘤大小变化及患者体重变化。并且观察患者肉眼血尿及临床症状缓解情况，化疗栓塞后反应及患者的生存时间。结果：RobsonⅢ期患者术后30 d～40 d瘤体大小较术前差异有显著性(P<0.05)，术后30 d～40 d患者体重比术前患者平均增加了1.8 kg，但差异无显著性(P=0.620);RobsonⅣ期患者术后30 d～40 d瘤体大小较术前差异有显著性(P<0.05)，术后30 d～40 d患者体重比术前患者平均增加了1.58 kg，但差异无显著性(P=0.718)。所有症状患者症状不同程度减轻甚至消失, 肉眼血尿症状在栓塞后3 d内消失， 术后无严重并发症发生。结论：肾动脉化疗栓塞安全有效是老年晚期肾癌首选的姑息疗法。

　　【关键词】 肾动脉 栓塞化疗 晚期肾癌

　　肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma.RCC)亦称为肾癌、肾腺癌，占成人恶性肿瘤的3%，发病高峰年龄是50岁～70岁[1]。是泌尿系统最常见肿瘤之一，发病率仅次于膀胱癌。RCC 在城市居民和男性中更多见，男女比2:1。据美国的一组统计资料[2]，1983年RCC获确诊的8 000人;1988年RCC新发病19 000人，因RCC死亡9 000人;1989年23 000人诊断为RCC，10 000多人死亡;1992年有26 500名新RCC病人，同年10 100人因RCC死亡。随着人均寿命的延长和影像学的进步，肾癌发病呈上升趋势[3]。

　　长期以来，手术是肾癌的首选治疗方法，但对于体积较大、血供较丰富的且与周围组织界限不清楚的肾癌，手术难度较大，而且即使手术能够切除，预后往往也不甚理想。资料表明，根治性肾切除术对Ⅲ、Ⅳ期肾癌效果较差，5 a生存率Ⅲ期仅15%～51%，Ⅳ期<3%。未能手术切除的肾癌1 a生存率不到10%[4]。对于不能切除的晚期肾癌，既往主要给予放射治疗、化学治疗、生物治疗和中医治疗，但其疗效均不满意，5 a生存率不超过5%[5]。近年来，介入治疗的兴起和发展为实体性肿瘤的治疗开辟了新天地，也为肾癌的治疗提供了有效的新方法[6]。尤其是经皮血管栓塞(TAE)治疗，越来越受到关注。

　　自2000年4月至2007年4月，我科应用肾动脉化疗栓塞共治疗45例70岁以上的老年性晚期肾癌患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组45例,男25例,女20例;年龄70岁～82岁,平均75岁。肿瘤位于左侧20例,右侧25例。其中以无痛肉眼血尿发病11例，腰背部疼痛7例，腹部包块4例，发热3例，有三联征者2例，三联征中含有两项者6例，体检发现肾脏肿块或无明显临床症状的偶发肾癌12例。10例伴有高血压，其中5例曾患脑梗塞，3例曾患脑出血。所有病例均经B超、CT、IVP检查及症状体征临床诊断为肾癌。本组肾癌直径4.4 cm～17.3 cm。侵犯肾静脉、下腔静脉7例,局部淋巴结转移19例, 侵犯肾上腺5例,肺转移5例。按Robson法行分期,本组均为Ⅲa～Ⅳb期,所有病例均未能行手术切除治疗。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备

　　术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血检查、胸片、心电图及CT。

　　1.2.2 肾动脉造影

　　会阴及腹股沟区消毒，铺单，局麻后。采用Seldinger技术,右股动脉穿刺插管成功后采用5F Cobra导管选择至患侧肾动脉主干内，行选择性肾动脉主干造影。必要时行腹主动脉造影，其他包括肾静脉造影、选择性肾上腺动脉、腰动脉及下腔静脉造影等，可根据需要进行选择。

　　1.2.3 治疗方案的选择

　　根据诊断性造影显示肿瘤的血供情况，对肿瘤供血动脉粗细，肿瘤的大小、多少、分布作出分析，制定超选择与非超选择化疗栓塞的治疗方案，原则是能超选择的情况下尽量超选择插管，不成功或者超选择困难的情况下采用非超选择插管进行化疗栓塞。最后在无菌条件下将明胶海绵剪成直径1 mm～2 mm颗粒,与造影剂混合，在透视下缓慢注入栓塞肿瘤的供血动脉进行栓塞。

　　1.2.4 化疗药物的用法及用量

　　本组所用化疗药物为氟尿嘧啶200 mg～400 mg，卡铂250 mg～500 mg，丝裂霉素10 mg～20 mg。先将氟尿嘧啶稀释液灌注，然后将卡铂、丝裂霉素与超液态碘化油混合成混悬乳剂,用药量视肿瘤大小、患者体重以及患者的身体情况综合分析而确定,在X线监视下缓慢注入。栓塞剂量为10 ml～20 ml。如造影显示有肾动静脉瘘，即在无菌条件下将明胶海绵剪成直径1 mm～2mm颗粒,与造影剂混合，在透视下缓慢注入堵塞瘘口。然后再次造影证实瘘口已被堵塞后经行化疗栓塞。栓塞后15 min可以重复肾动脉造影,明确肿瘤的栓塞情况。

　　1.2.5 术后处理

　　术后卧床24 h，给予抗炎、止痛对症治疗，并给予止吐药物及水化治疗，以保护肾功能。30 d～40 d后复查CT了解治疗效果。

　　1.2.6 疗效的观察

　　介入治疗后30 d～40 d所有病人均复查CT平扫，观察肿瘤的大小，患者体重变化作为近期疗效的衡量指标。随访病人观察生存时间作为远期疗效的评价指标。

　　2 结果

　　2.1 肾动脉造影的表现

　　本组45例均行患侧肾动脉主干造影，其中1例加做腹主动脉造影。均为富血供性肿瘤。动脉期表现为肾肿瘤内血管有不同程度增多，排列不规则，扭曲，紊乱。实质期可见肿瘤染色。本课题45例栓塞均成功，其中超选择性化疗栓塞26例，其中11例使用3F微导管。其余19例均采用非超选择法在肾动脉主干水平进行化疗栓塞。1例患者伴坐骨结节转移，肾动脉化疗栓塞后随之进行了坐骨结节转移灶供血动脉化疗药物灌注治疗，患者存活15个月。7例行下腔静脉造影时发现下腔静脉癌栓。

　　2.2 临床疗效观察

　　有无痛肉眼血尿症状的16例患者均于化疗栓塞术后1 d～3 d肉眼血尿症状消失，尿液变清亮透明。45例患者于首次栓塞术后30 d～40 d复查CT，绝大多数患者肿瘤体积较前缩小，体重较前增加。术后30 d～40 d腰背部疼痛缓解18例(78.26%)。

　　2.3 统计学分析结果

　　Wilcoxon符号秩检验结果显示，RobsonⅢ期患者术后30 d～40 d瘤体大小较术前有显著性差异(P<0.05)，(见表1);RobsonⅢ期患者体重变化用配对t检验，结果显示：术后30 d～40 d患者体重比术前患者平均增加了1.8 kg，但差异无显著性(P=0.620)，(见表2)。表1 RobsonⅢ期患者术前与术后30 d～40 d肿瘤大小的比较(略)表2 RobsonⅢ期患者术前与术后30 d～40 d体重变化的比较(略)

　　Wilcoxon符号秩检验结果显示，RobsonⅣ期患者术后30 d～40 d瘤体大小较术前差异有显著性(P<0.05)，(见表3);RobsonⅣ期患者体重变化用配对t检验，结果显示：术后30 d～40 d患者体重比术前患者平均增加了1.58 kg，但差异无显著性(P=0.718)，(见表4)。表3 RobsonⅣ期患者术前与术后30 d～40 d肿瘤大小的比较(略)表4 RobsonⅣ期患者术前与术后30 d～40 d体重变化的比较(略)

　　2.4 并发症

　　术后患者不同程度的出现腰痛、发热、恶心、呕吐等症状，均为化疗栓塞后反应，给予对症支持治疗后1周～2周内均能缓解。所有患者均未出现误栓或严重并发症。

　　3 讨论

　　3.1 血管造影的表现

　　本课题45例均为富血供性肿瘤，表现为血管增多、迂曲、扩张、排列不规则或交织成网状。此种改变多由于在肿瘤细胞增殖同时，即有新生血管形成，肿瘤细胞增殖不均衡，肿瘤团块不规则的增大，使大多数肿瘤新生血管不规则，呈窦状扩张，壁薄，仅排列一层内皮细胞即肿瘤血管由高度扭曲扩张的毛细血管团构成，新生血管内皮连接开放，出现裂隙，血管周围的细胞甚至可直接与管腔相通[7]。少血管型肾癌多见于颗粒细胞癌和混合细胞癌，此改变多与肾癌组织坏死及形成囊性变有关。Gramayeh等[8]认为肾癌在少血管型者少见，应考虑肾肉瘤的可能。本组病例未见少血管型肿瘤，考虑可能与样本量有限有关。其中7例行下腔静脉造影时发现下腔静脉内充盈缺损，提示下腔静脉癌栓。其中2例肾动脉造影时可见下腔静脉癌栓的血供。

　　3.2 化疗栓塞的机制

　　3.2.1 动脉栓塞的机制

　　肾脏血供主要是肾动脉，另外还有肾包膜动脉、副肾动脉等。肾癌癌肿有95%以上的血供来源于肾动脉。因此，栓塞阻断病变侧肾动脉，使肿瘤供血动脉发生闭塞，肿瘤区域发生严重缺血、坏死、萎缩致使肿瘤缩小，同时可刺激机体产生免疫反应[9]。

　　3.2.2 动脉化疗的机制

　　肿瘤血供丰富，血管壁为单核细胞，缺乏弹力纤维层，细胞间隙加大，有利于药物透过细胞间隙进入肿瘤组织内。选择性动脉内给药，在肿瘤组织内的浓度较其他任何给药方式都高，并且药物不仅能直接达到肿瘤局部，同时又能达到周围的淋巴结。高浓度抗癌药物既能阻止肿瘤细胞DNA的合成，又能产生细胞毒性作用，从而进一步杀伤肿瘤细胞。动脉化疗因药物在血液中与血浆蛋自的结合少，生物活性的游离药物浓度大大增加，从而提高药物疗效，杀死肿瘤细胞作用大大增强，不良反应显著减少。

　　3.3 插管技术

　　超选择性化疗栓塞术是采用5F Cobra导管或采用同轴微导管技术将3F微导管插入肿瘤供血动脉，使导管头端嵌入到肿瘤供血动脉内进行化疗栓塞。非超选择采用5F Cobra导管在肾动脉主干造影后，在透视下以“低压流控法”进行化疗药物与碘油乳剂的化疗栓塞，碘油靠肿瘤血管的“虹吸”作用而进入肿瘤血管。肾动脉栓塞最严重的并发症是非靶血管的栓塞,超选择性肾动脉栓塞, 导管愈接近病变部位,栓塞剂用量愈少,且栓塞剂不易逆流至主动脉,不会引起其他脏器的损伤,减少并发症的发生,尤其适用于肾脏功能低下者。本课题患者26例采用了超选择性肾动脉栓塞的方法，有效地栓塞肿瘤供血血管而保留正常肾组织，对于一些特殊肾癌如双肾癌，孤立肾癌等尤为重要。

　　3.4 栓塞剂与栓塞程度

　　明胶海绵是最常用的中期栓塞剂，可使肾动脉主干堵塞，栓塞效果迅速，3周左右栓塞血管可再通。碘油加化疗药物的乳剂具有化疗栓塞双重功能，既能阻断肿瘤的血供，又可在肿瘤内部进行高浓度的化疗，并且具有缓释的作用。其栓塞水平可达毛细血管部分,可以减少侧支血管的形成。本课题病例均使用碘油加化疗药物乳剂栓塞后再用明胶海绵颗粒栓塞,可以使整个肿瘤从中心到边缘都获得密实栓塞，以保证栓塞的效果。肾癌多富血型,能否达到完全栓塞对于疗效至关重要[10,11]。由于碘油加化疗药物的乳剂和明胶海绵都可以被机体吸收，所以本治疗方法可以重复使用，少量多次的栓塞方法对老年晚期承受能力较差的患者来说可能更为适用。一些以反复肉眼血尿为主要症状的老年晚期肾癌患者，多次栓塞也是控制肉眼血尿症状，提高患者生活质量，减轻患者心理压力的有效方法。

　　3.5 疗效结果分析

　　本课题RobsonⅢ期与RobsonⅣb期病人首次栓塞术后30 d～40 d瘤体绝大多数较术前减小;患者平均体重较术前增加，肉眼血尿症状术后3 d缓解率100%，其他症状不同程度缓解，无不良并发症，说明肾动脉化疗栓塞术近期疗效好。通过随访得到RobsonⅢ期26例患者1 a生存率57.69%，2 a生存率38.46%，3 a生存率23.08%;RobsonⅣ期19例患者1 a生存率36.84%，2 a生存率15.79%，3 a生存率0。与其他学者研究结果相似[12,13]。

　　3.6 老年晚期肾癌的特点

　　随着国人生活水平提高，平均寿命延长，人口出生率下降，我国社会老龄化明显。同时，社会健康意识加强，老年人定期参加体检的人数在增加，影像诊断技术和设备的发展，越来越多的老年肾癌患者被发现。这些老年肾癌患者中，大多数合并有其他疾病，如心、肺、脑等重要脏器的疾病，列为相对手术禁忌证。其麻醉与手术的危险因素大大增加，术后并发症发生率较高[14]。而老年肾癌患者大多数发现时已属于中晚期，有的已发生远处转移[15]。肾动脉化疗栓塞治疗老年晚期肾癌，属于微创治疗，病人在治疗过程中只需要局部麻醉，麻醉所带来的风险较传统手术减小， 病人在治疗过程中无痛苦，不开腹，创伤小，手术风险较传统手术大大减小。对于不能手术切除的老年晚期肾癌患者，肾动脉化疗栓塞术成为首选的姑息治疗方法。对于不能耐受手术或拒绝手术治疗的老年晚期肾癌患者，肾动脉化疗栓塞术安全、有效、微创，更容易被患者及其家属接受，从而选择姑息治疗。

　　4 结论

　　本课题研究表明肾动脉化疗栓塞安全有效，副作用小，无严重并发症，更适用于老年晚期肾癌病人的保守治疗，对提高老年晚期肾癌患者的生存时间、生活质量有重要临床价值。

　　【参考文献】

　　[1] Eric A.Renal Cell Carcinomar[M].New York:Marcel Deker,1993:1.

　　[2] Lineehan M.Introducton.Immuotherapy of renal cell carcinoma[J].Heidelberg:Spriager-Verlag,1991,1.

　　[3] 吴阶平, 马永江. 实用泌尿外科学 [M]. 北京: 人民军医出版社 ,1991:230.

　　[4] Dekernion JB, Ramming KP, Smith RB. The natural history of metastic renal cell carcinomar-a computer analysis [J]. J Urol, 1978,120(2):148-152.

　　[5] 万德森.临床肿瘤学[M].北京:科学出版社,1999:223-225.

　　[6] 马腾骧. 肾动脉栓塞术治疗肾癌的意义 [J]. 中华泌尿外科杂志 ,1986,7:41.

　　[7] 周晓军. 国外医学肿瘤分册[M].1986,3:152.

　　[8] Gramayeh M, Wallace S,Brrett A,et al.Am J Roentgenol,1977,129: 107.

　　[9] Wallace S ,Chuang VP,Swanson DA,et al.Embolization of renalcar cinoma:Experience with 100 patients[J].Radiology,1981,138:563.

　　[10]张金山. 现代腹部介入放射学 [M]. 北京: 科学出版社,2000:118-127.

　　[11]王建华,王小林,颜志平.腹部介入放射学[M].上海:上海医科大学出版社,1998:137-155.

　　[12]邹英华,谢 晟,蒋学祥,等.57例肾癌术前肾动脉栓塞和治疗性栓塞的疗效评价[J].中华放射学杂志,1998,5:297-299.