经尿道等离子双极汽化术治疗前列腺增生

　　作者：郭伟钊 作者单位：吴川市人民医院,广东 吴川 524500

　　【摘要】 目的：探讨经尿道等离子双极汽化术治疗前列腺增生(BPH)的效果。方法：采用经尿道等离子双极汽化术治疗前列腺增生(BPH)236例。患者年龄50岁～89岁，平均65.6岁;前列腺大小32 g～115 g，平均48.2 g。结果：本组236例，手术时间平均57 min。手术全部成功，康复出院。平均住院7 d。术后8例出血较严重，继发尿道狭窄6例。无永久性尿失禁及电切综合征发生。结论：经尿道前列腺等离子双极汽化术治疗前列腺增生(BPH)效果理想、安全，并发症少，恢复快。

　　【关键词】 经尿道 等离子双极汽化术 前列腺增生 并发症

　　2003年11月至2006年8月，我院应用经尿道等离子双极汽化术治疗前列腺增生236例，临床效果理想，并发症少，恢复快，对操作方法、应用进行探讨，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　本组236例，年龄50岁～89岁，平均65.6岁，病程3 a～8 a。根据B超检查和直肠指检前列腺增生I度25例，II度112例，III度99例。尿潴留48例，平均残余尿量131 ml，IPSS评分22.6。本组并发高血压86例，慢性支气管炎伴肺气肿及肺心病21例，冠心病27例，脑血管意外后遗症7例，糖尿病25例，肾功能损害36例，合并膀胱结石39例。术前均检查前列腺特异性抗原(PSA)、生化、肝功、尿流率等。如果排尿困难合并肾功能损害，留置尿管或行耻骨上膀胱造瘘，改善肾功能后才行手术。本组使用英国隹乐等离子双极汽化切除系统，监视器下将汽化镜直视入镜，生理盐水连续灌流、电切功率160 W、电凝功率80 W。以中叶增生为主者，先行前列腺中叶切除,然后切除两侧叶的前列腺组织，电凝止血后，再切除12点的组织。若以两侧叶增生为主者，则先切除两侧叶，然后再行中叶切除，电凝止血后，再切除12点组织。术毕后，留置三腔Feloy导尿管，气囊注水30 ml～60 ml，作右大腿部持续牵引，用生理盐水持续冲洗膀胱1 d～3 d，术后1 d～2 d拔除膀胱造瘘管，3 d～5 d拔除导尿管。

　　2 结果

　　本组236例，手术全部成功。手术时间为50 min～126 min，手术时间平均57 min。切除前列腺组织25 g～130 g，平均42.5 g。术后拔除导尿管后，均自主排尿，全部康复出院。平均住院7 d。术后8例出血较多，继发尿道狭窄6例。

　　本组病例随访231例，随访时间为2个月～24个月。术后8例出血较多，继发尿道狭窄6例，其中3例6个月后出现尿道口狭窄，3例14个月后出现前列腺部狭窄。无永久性尿失禁及电切综合征发生。其余患者尿动力学检查均无膀胱出口梗阻，Qmax为17.2 ml/s～21.3 ml/s，平均19.8 ml/s。IPSS评分平均4.2分，QOL平均为1.8分，膀胱剩余尿为2 ml～50 ml, 平均27 ml。

　　3 讨论

　　英国Cyrus Medical 等离子体双极汽化系统是90年代中期兴起治疗前列腺增生的第三代最新设备及技术。采用大环切割，效果佳。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，作用于组织产生电凝化切割与电凝效果。切割时靶组织表面温度仅为40℃～70℃，为低温切割。热穿透效应低，仅穿透较浅的组织，使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以对心脏功能的影响不大，对周围组织损伤小，无尿道电灼伤。术中使用生理盐水冲洗，能有效防止TURS的发生，使手术时间得以延长，切除更加彻底，同时适应证更宽。因热穿透不深，能有效防止闭孔神经反射，大大减少了前列腺包膜外勃起神经的损伤，减少术后勃起功能障碍的发生。由于离子束集中，切割精细不黏刀，创面完整，止血效果好，术中失血明显减少。因前列腺包膜胶原纤维阻抗与增生前列腺组织不同，切至包膜时，等离子切除效果明显降低，这样在一定程度上保护了外科包膜，增加了手术安全性。

　　3.1 手术方法

　　在硬脊膜外腔麻醉或腰、硬联合麻醉下进行。采用英国Cyrus Medical 经尿道等离子体双极汽化系统。同时使用电切镜监视摄像系统进行手术。截石位，术前估计前列腺≥60g及尿道偏小患者，均行膀胱穿刺造瘘。先用观察镜了解膀胱、尿道及精阜的情况。用电切袢测量精阜至膀胱颈的长度。合并膀胱结石患者39例用气压弹道腔内碎石，然后用Ellik冲洗器吸出。电切功率160 W，凝血功率80 W，均采用生理盐水冲洗，冲洗高度70 cm H2O。手术切除腺体的次序为：(1)以中叶增生为主者，先行前列腺中叶切除，从膀胱颈至精阜近侧切出一条通道作为标记，然后切除两侧叶的前列腺组织，电凝止血后，再切除12点的组织。(2)若以两侧叶增生为主者，则先从膀胱颈1点或11点处开始切除，然后再行中叶切除，电凝止血后，再切除12点组织。均达包膜，最后修整尖部。术毕后，留置三腔Feloy导尿管，气囊注水30 ml～60 ml，作右大腿部持续牵引，用生理盐水持续冲洗膀胱1 d～3 d，术后1 d～2 d拔除膀胱造瘘管，3 d～5 d拔除导尿管。

　　3.2 手术技巧

　　在手术中，我们遵循在安全的前提下尽可能完全切除增生腺体的原则。切除前明确腺体与周围各解剖标志的关系，以及腺体的大小。切除颈口部两侧叶、增生明显的中叶以及中间视野尿道周围腺体时，因腺体较厚，不会伤及前列腺包膜，常大块、长条、快速切除，以缩短手术时间。颈口部以膀胱三角区为标志，近包膜时采用薄层切割，直至颈口部环行纤维显露。颈口部处理应慎重，应观察清楚腺体和膀胱界限，掌握深浅，避免误切。切除中间视野腺体时，以颈口术野切割层次标记，确保镜鞘在精阜平面以上切割，防止括约肌损伤，包膜上附着薄层腺体留待休整时用铲状电极逆向剥离切除。前列腺尖部的切除和修整是决定术后效果的关键。我们处理前列腺尖部时，回退镜鞘至精阜远端用铲状电极切断精阜近端尿道，沿断面逆向撬剥使腺体与包膜分离出一界限，再固定镜鞘于精阜处，顺行切除至包膜残留薄层腺体，最后逆向撬剥使残留腺体与包膜剥离，遇黏连时，撬起腺体点击电凝使其松解。高危患者，仅作通道式切除。

　　3.3 预防并发症

　　本组术后8例出血较多，术后出血大部分经过抗炎、止血或留置尿管压迫创面可以达到止血效果，少数需二次手术电凝止血。术后继发出血是由于腺体未切至包膜，电凝结痂容易脱落所致。本组中6例出血系侧叶或尖部腺体残留引起。2例远期出血因残留腺体表面血管充盈破裂引起。3例6个月后出现尿道口狭窄，考虑与电切系统的外鞘太粗有关，切镜反复的进、出损伤尿道口，形成瘢痕狭窄。如有尿道狭小的患者，行膀胱造瘘，弃用外鞘，减少对前尿道的损伤，预防前尿道狭窄。3例14个月后出现尿道狭窄为尖部残留腺体粘连，狭窄处仅容F5号输尿管导管通过。手术要尽量减少前列腺组织的残留。预防后尿道狭窄。本组总体治疗效果满意，但术后发生较严重出血8例、尿道狭窄6例。学者认为经尿道前列腺汽化术后最常见的并发症是术后出血及尿道狭窄，因此我们认为腺体残留是术后出血、排尿困难的重要原因，主张手术时尽可能完全切除增生的腺体，减少术后继发出血、排尿困难的发生率，避免二次手术。

　　综上所述，经尿道前列腺等离子双极汽化术治疗BPH效果理想、安全，并发症少，恢复快。

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