内耳道内神经间吻合及位置关系的显微解剖研究

　　作者：田广永　徐达传　黄德亮　廖华　黄美贤　李泽雨　石小田　钟世镇

　　作者单位：广州南方医科大学临床解剖学研究所(广州　510515 )

　　【摘要】 目的　探讨内耳道内神经走行及相互吻合关系。方法　在手术显微镜下对30例成人颞骨标本进行显微解剖学研究，观察神经走行、面神经与前庭神经之间的吻合及耳蜗神经与前庭神经之间的吻合。结果 (1)30例颞骨标本中，37%(11例)的面神经在内耳道内一直在前上位置;63%(19例)的面神经从内耳道底至内耳道口过程中均有围绕前庭神经纵轴不同程度的向前下旋转，旋转范围大致在30° ～ 90°之间，旋转的方向与耳蜗旋转的方向相同。(2)30例标本中，17%(5例)的标本没有发现前庭神经与面神经吻合支;83%(25例)的面神经与前庭神经之间存在吻合支，并且形态和数目存在差异。67%(16例)的吻合支在接近内耳道口部位;33%(8例)的吻合支在接近内耳道底的外1/3的内耳道内。吻合支直径不等，约在0.5 ～ 1 mm之间。(3)30例标本中，80%(24例)存在前庭耳蜗神经吻合支。在内耳道外1/3部位，13例标本中可明显看到一些刷状的神经纤维束直接进入球囊，15例在内耳道外1/3段有横行的吻合支，2例标本可以看到有多个吻合支，部分为两种形式共存。仅在内耳道中段有吻合支者1例;20%(6例)的标本未见有明显的前庭耳蜗神经吻合。结论　在内耳道内，神经走行关系及神经之间的吻合均存在着个体差异。熟悉这些关系有助于手术中保护神经功能，以及探讨面神经、前庭及耳蜗疾病之间的关系。

　　【关键词】显微解剖,内耳道,前庭神经,面神经,耳蜗神经

　　Microscopic anatomy of the anastomosis and topographical relationship of nerves in the human internal auditory canal

　　TIAN Guang-yong , XU Da-chuan, HUANG De-liang , LIAO Hua , HUANG Mei-xian,LI Zhe-yu, SHI Xiao-tian, ZHONG Shi-zhen

　　The Institute of Clinical Anatomy of the Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

　　Department of Otolaryngology, General Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100853, China

　　【Abstract】 Objective　To investigate the topographical relationship and anastomosis of nerves in the human internal auditory canal. Methods　We dissected 30 human temporal bones from 15 heads in order to examine the topographical relationship and anastomosis of nerves in the internal auditory canal. Results (1) In 11 temporal bones, the facial nerves coursed anterosuperior to the vestibulocochlear nerve in the whole portion of the internal auditory canal. In 19 temporal bones, the facial nerves rotated 30° - 90° to the anteroinferior direction along the course from the fundus of the internal auditory canal to the porus acusticus, similar to that of the cochlea. (2) Vestibulo-facial anastomosis occurred in 25 cases, of which 67% occurred near the porus acusticus, 33% between the fundus and the intermedial portion of the internal auditory canal. The diameter of the anatomosis was about 0.5 - 1 mm. (3) Vestibulocochlear anastomosis occurred in 24 cases, some of which appeared as a brush-like nerve fiber bundle of the cochlear nerve entering the sacculus directly (13 cases). Transverse vestibulocochlear anastomosis in the fundus of the internal acoustic meatus occurred in 15 cases, including 2 cases with more than one anastomoses. No vestibulocochlear nerve anastomosis were found in 6 cases in this study. Conclusion The vestibulo-facial and vestibulocochlear anastomosis exists in the human internal auditory canal. They are heterogeneous, the same as the topographical relationship of the facial and acoustic nerves.

　　【key words】　Microscopic anatomy; Internal auditory canal; Vestibular nerve; Facial nerve; Cochlear nerve

　　内耳道内并行通过面神经和前庭耳蜗神经，前庭耳蜗神经包括耳蜗神经、前庭上神经与前庭下神经。这些神经在内耳道内由硬脑膜共同包裹。了解内耳道内神经之间的走行关系以及神经之间的吻合支有利于在内耳道显微手术中保护神经功能，并能够更好地解释一些疾病的临床症状和病因。近年来对内耳道内各神经走行位置关系及各神经之间的吻合关系，包括面神经与前庭上神经之间的吻合，耳蜗神经与前庭神经之间的吻合以及前庭神经之间的吻合关系，国内外报道均存在着差异。为了进一步探讨这一问题，我们研究了内耳道内神经之间走行的位置关系，面神经与前庭神经之间及前庭神经与耳蜗神经之间的吻合情况，报道如下。

　　1　材料与方法

　　应用10%福尔马林防腐固定之成人头颅标本15具(30例颞骨标本)，不分性别，标本内耳完整没有损坏，将15具头颅标本沿眉弓及外耳道上 2 cm环状切开颅骨去除大脑，为保护内耳道内的神经，保留小脑及脑干，暴露颅中窝硬脑膜，充分暴露岩锥前面。在手术显微镜下放大10倍 ～ 40倍，切除颅中窝硬脑膜，暴露岩浅大神经、弓状隆起、鼓室天盖。在岩浅大神经后端、内耳道口(内耳门)、弓状隆起及鼓室天盖所围成的范围内磨除岩部骨质。磨除内耳道上壁骨质，包括岩浅大神经裂孔、弓状隆起、内耳道口前唇前3 mm及后唇后3 mm范围内的骨质。暴露膝状神经节、面神经迷路段、上半规管壶腹及耳蜗底转。暴露内耳道硬脑膜后将内耳道两侧的骨质磨除至接近内耳道下壁水平，将内耳道内硬脑膜包括神经充分暴露后，用剪刀沿内耳道纵向小心剪开硬脑膜，暴露内耳道内的神经，观察神经在内耳道内的走行关系及面神经与前庭神经之间的吻合关系，然后将面神经移开暴露耳蜗神经与前庭神经，观察耳蜗神经与前庭神经之间的吻合关系。

　　2　结果

　　2.1　内耳道内神经的走行关系

　　在内耳道底部位，面神经、前庭上神经、前庭下神经及耳蜗神经的分隔比较清楚，神经之间有一定的间隙，面神经与中间神经一同进入内耳道底。随着向内耳道口部位走行，神经逐渐并拢在一起，耳蜗神经与前庭上神经及前庭下神经关系较为密切，有些标本不易将它们分离;面神经与前庭耳蜗神经容易分离。在出内耳道口后，面神经与前庭耳蜗之间容易区分，前庭耳蜗神经多数一同进入脑干。在内耳道内可以看到前庭神经与耳蜗神经之间的沟槽，部分标本面神经在该沟槽内走行，但也并不是完全在沟槽内走行，面神经在内耳道内由内耳道底至内耳道口的过程中旋转的角度与前庭耳蜗神经旋转的角度不完全一致。30例颞骨标本中，37%(11例)的面神经在内耳道内由内耳道底至内耳道口的过程中一直在前上位置(图1)，63%(19例)的面神经在内耳道内由内耳道底至内耳道口的过程中均有围绕前庭神经纵轴向前下方向不同程度的旋转，旋转范围大致在30° ～ 90° 之间，面神经在内耳道底是在前上方，到达内耳道口的时候部分旋转角度较大的位于前下，部分旋转角度较小位于前方，神经旋转的方向与耳蜗旋转的方向相同 (图2)。

　　2.2　面神经与前庭神经之间的吻合关系

　　在30例颞骨标本中，17%(5例)的标本中在内耳道内没有发现前庭神经与面神经吻合支，83%(25例)的标本中面神经与前庭神经之间存在吻合支且形态各有不同，吻合支多在前庭神经与中间神经之间(图3)。其中67%(16例)的吻合支在接近内耳道口部位(图3，4)，33%(8例)的吻合支在接近内耳道底的外1/3段内耳道内(图2)。吻合支直径不等，约在0.5 ～ 1 mm之间。吻合支的多少也有不同，有的为一根较粗的吻合支，有的为多根较细的吻合支(图2，3)。

　　2.3　前庭神经与耳蜗神经之间吻合关系

　　30例标本中，80%(24例)的标本中前庭神经与耳蜗神经有明显吻合支。在内耳道外1/3部位，13例标本中可以明显看到耳蜗神经有一些刷状的神经纤维束直接进入球囊(如图5，6)，15例标本在内耳道外1/3段有横行的吻合支(图5，7)，其中2例标本可以看到有多个吻合支，部分标本中两种类型均存在。仅在内耳道中段有吻合支者1例(图8)。20%(6例)的标本未发现明显吻合支。部分标本在内耳道内前庭神经与耳蜗神经融合一起在显微镜下很难分离。

　　3　讨论

　　3.1　内耳道内神经的走行关系

　　在内耳道内有面神经和前庭耳蜗神经通过，前庭耳蜗神经包括耳蜗神经、前庭上神经及前庭下神经。蔡昌枰等观察到在内耳道内由内耳道底向内耳门走行的过程中，耳蜗神经围绕前庭神经纵轴有与耳蜗旋转方向一致的旋转，大部分在内耳道内旋转90度。面神经在走行过程中，存在一个围绕前庭神经纵轴的轻度旋转，左耳为逆时针方向，右耳为顺时针方向[1， 2]。贾旺等[3]观察到，在内耳道入口处，面神经运动根贴在位听神经前上方的凹槽内，中间神经夹于位听神经及面神经运动根之间;在内耳道中部，中间神经和面神经运动根合成一干，走行至位听神经的前面;至内耳道底，位听神经分为前庭神经和蜗神经，面神经干位于其上方。也说明面神经围绕位听神经有一定的旋转。国外报道接近脑干部位面神经位于前庭耳蜗神经前方的占57%，位于前上占33%，位于前下的仅占10%。在内耳道口部位面神经位于前庭蜗神经前方的占40%，位于前上的占57%，前下的仅占3%。在内耳道的中间位置面神经均位于前庭蜗神经的前上[4]。本研究结果来看，面神经旋转的角度和耳蜗神经旋转的角度不完全一致。37%(11例)标本面神经在内耳道内一直在前上位置，63%(19例)标本均有围绕前庭神经纵轴不同程度的向前下旋转，旋转范围大致在30° ～ 90°。在内耳道底，面神经是在前上方，到达内耳道口的时候部分位于前下，部分旋转角度较小位于前方。神经旋转的方向与耳蜗旋转的方向相同。这说明了面神经在内耳道内和前庭蜗神经之间的关系在不同个体之间存在很大差异。

　　3.2　面神经-前庭神经吻合支

　　在内耳道内面神经和前庭神经之间有一些吻合支存在，临床上一些面神经疾病往往伴有前庭系统的症状可能和这些吻合支有关系。1972年Wakasugi[5]在应用面神经阻滞治疗半面痉挛的时候，发现一些患者会引起自发性眼震和眩晕。在注射60分钟内自发性眼震和眩晕消失，他将此解释为是由面神经前庭神经吻合现象引起的。Fisch[6]报告贝尔面瘫的患者前庭功能紊乱的发病率较高，从理论上推测前庭神经和耳蜗神经之间存在连接或吻合现象。从解剖学方面而言，面神经和前庭神经之间的吻合为中间神经后外侧与前庭上神经前缘之间的连接支，实际上是由2 ～ 4条神经纤维束组成的网络，每根神经束极细，在行前庭神经切断术时必须注意将面神与经前庭的吻合支先行切断，否则提拉前庭神经时有可能通过吻合支损及面神　　　经[7， 8]。面前庭神经吻合亦有称听面神经吻合或Rasmussen氏束，国内报道该吻合存在于前庭上神经与面神经之间，位于内耳道内，尤其靠近内耳道底处，而桥小脑角内侧则不存在[1]。陈合新等报道有2 ～ 4支较细的耳蜗-面神经吻合支将面、位听神经相连，主支伴面神经走行[9]。Nageris 解剖17例颞骨标本，14例颞骨标本中发现在内耳道内有面神经和前庭神经吻合支[10]。本研究发现，并不是所有标本的面神经与前庭神经之间均有吻合支，约83%面神经与前庭神经之间存在吻合支且形态各有不同，多出现于前庭神经与中间神经之间。吻合支在接近内耳道口者占67%，在内耳道外1/3段者占33%。吻合支直径不等，约在0.5 ～1 mm之间;其数目也有不同，有的为一根较粗的吻合支，有的为多根较细的吻合支。本研究结果与国内报道有些差异，多数在接近内耳道口部位，且在内耳道内的各部位均可以存在。明确这些吻合支的存在和具体位置，有利于进一步解释临床一些疾病的症状特点，也利于在前庭神经切断手术以及听神经瘤手术中保护面神经。

　　3.3　前庭耳蜗神经吻合

　　在1918年Von Oort 就提出了前庭耳蜗神经吻合，后来被称为Oort吻合。该吻合在接近内耳道底部位的前庭神经和耳蜗神经之间。近来有人报道在前庭神经元炎、梅尼埃病及良性位置性眩晕患者颞骨标本中前庭耳蜗吻合有变性表现[11]。但是对前庭耳蜗吻合的解剖学报道仍然存在着差异。Arnesen[12]在对颞骨标本进行解剖学观察，发现有6例标本中存在前庭耳蜗吻合现象，但是作者没有说明所解剖的标本数。Kim等[4]报道在内耳道中段，面神经在内耳道的前上部位，耳蜗神经在前下部位，前庭神经在后上部位。前庭下神经的切面为小圆形或椭圆形，位于前庭上神经下方，并且90%的标本和MRI影像可以看到前庭下神经与耳蜗神经之间有一些神经纤维连接。MRI还显示在近内耳道底部位，象连接耳蜗神经的纤维一样，前庭下神经与前庭上神经也有神经纤维连接。很多前庭下神经在该部位成不规则形状，并且和前庭上神经及耳蜗神经均有神经纤维连接。国内蔡昌枰等 [1] 对内耳道内前庭神经和耳蜗神经之间进行解剖学研究，报道了前庭神经有内耳道底到内耳道口的过程中分离和融合的关系，没有指出前庭耳蜗之间的吻合支情况。近来Labrousse[13]研究了10具成人颞骨标本，在7例标本中发现有前庭耳蜗神经吻合，位于内耳道底，在神经纤维进入球囊与耳蜗之前，直径0.5 mm，长度0.5 ～ 1 mm 。认为虽然不能说明该吻合一定存在，但至少说明存在的频率很高。本研究在30侧标本中，80%(24例)标本在内耳道底部位，前庭神经与耳蜗神经有明显吻合支;其中13例标本中可以明显看到耳蜗神经有一些刷状的神经纤维束直接进入球囊。15例标本在内耳道底部位有横行的吻合支，其中2例标本可以看到有多个吻合支，部分标本两中类型均存在。在内耳道中间有吻合支者1例。20%(6例)标本没有发现有明显吻合支存在。部分标本在内耳道内前庭神经与耳蜗神经融合一起，在显微镜下很难分离。从本研究结果看来，前庭耳蜗神经吻合的形式也存在很大的个体差异。这些吻合与脑干内前庭核与耳蜗核之间的纤维的交叉有没有关系，临床上一些突发性聋患者伴有眩晕而另一些仅仅表现为耳聋等和这些连接有没有一定的直接关系?还需要进一步的研究。了解这些有利于我们手术中保护神经功能，并利于进一步揭示面神经疾病和前庭疾病之间的关系、前庭与耳蜗疾病之间的关系。

　　【参考文献】

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