肾上腺囊肿的诊断与治疗分析（附11例报告）

　　作者：陶 高1，郭利忠2，娜 琴2 作者单位：1 025500 内蒙古阿鲁科尔泌旗，阿鲁科尔沁旗医院 2 024000 内蒙古赤峰，赤峰学院第二附属医院

　　【关键词】 肾上腺囊肿;诊断;治疗

　　肾上腺囊肿临床上少见，发病率很低，约为0.06%～0.18%，但随着影像学技术的提高逐渐增高，国内外文献报道例数增加。我们自2000-2010年共收治12例，现结合查阅的文献报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 12例病人中，男7例，女5例;年龄31～72岁;住院治疗11例。囊肿部位为左侧8例，右侧4例。无症状体检发现3例，5例就诊原因为高血压，3例左侧腰腹隐痛伴或不伴有腹酸胀，1例左侧腰部外伤行CT检查偶然发现。询问病史均曾有腰部不适，9例高血压。实验室检查：不同程度血尿7例，蛋白尿5例。血糖、电解质、血皮质醇、血肾素、血管紧张素等内分泌检查未见异常。行CT、B超检查确诊为肾上腺囊肿，囊肿大小1.3～10.7cm，患侧肾脏不同程度受压下移。

　　1.2 手术方法 根据囊肿大小及患者具体情况选择手术方式，9例采用经腰11肋间切口囊肿切除术手术治疗，2例腹腔镜下行囊肿切除术，1例未治疗。

　　1.2.1 经腰11肋间切口囊肿切除术 术前禁食，连续硬脊膜外阻滞麻醉，健侧卧位，11肋间切口，逐层切开，进入腹膜后间隙，切开肾周筋膜，肾上极水平，分离肾上极与肾上腺间隙，找到肾上腺，找到囊肿后分离切除，彻底止血，置管引流，关闭切口。

　　1.2.2 腹膜后腹腔镜下肾上腺囊肿切除术 术前通过语言交流，向病人解释腹腔镜手术的基本知识与开放手术的区别、优点，解除其恐惧心理，使病人以良好的心态接受手术。调试腹腔镜摄像系统及超声刀系统，检查器械采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，将患者摆成经腰开放肾手术体位。常规消毒铺巾，将摄像头和光纤套好无菌保护套，正确连接各仪器导线及管道，取腋后线第12肋缘下小切口，进入后腹腔，置入自制水囊，注水300～600ml扩张，维持3～5min，使腹膜后形成一个间隙，吸出水囊内的生理盐水，取出水囊，由此用手指引导于腋中线髂嵴上方穿刺，置Troca充气，气腹压力10～14mmHg，插入观察镜，直视下右腋前线肋弓下插入另外1个穿刺鞘，置相应的钳剪器械。沿腰大肌前方分离打开肾周筋膜，分离肾上极及内侧缘，显露肾上腺区，寻找及分离肾上腺前后、外侧及下方，妥善处理好肾上腺中央静脉是成功的关键，切除右侧肾上腺肿瘤时，沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺中央静脉，而左侧在肾蒂上方分离肾上腺中央静脉，用钛夹结扎后切断，完整切除肾上腺肿瘤，置于自制标本袋中取出，检查肾上腺窝是否彻底止血，放置引流管，解除气腹，拔出套管，缝合切口，用伤口敷贴包扎伤口。

　　2 结果

　　手术均顺利完成，经腰11肋间切口囊肿切除术手术时间80～150min，平均100min，术后24～32h拔除引流管，术后住院5～10天。腹膜后腹腔镜下肾上腺囊肿切除术手术时间100～240min，术后24～32h拔除引流管，术后住院3～8天。随着术者熟练程度增加，手术时间逐渐缩短。术后病理均诊断为肾上腺囊肿。5例囊液为淡黄色液体，4例为陈旧性血液体，2例为胶冻样，均未查出癌细胞。2例囊壁较厚。术后10例随访成功，10例无复发，术前高血压病患者术后血压未见明显变化，3例左侧腰腹隐痛伴或不伴有腹酸胀术后症状消失。

　　3 讨论

　　文献报道[1]，肾上腺囊肿临床上比较少见，尸检中发生率为0.06%，各年龄均可见，男女比例约为1：2～3，左右侧发生率无差异。Foster等报道[2]，将肾上腺囊肿分为4类，即寄生虫性囊肿占7%，上皮性囊肿占9%，内皮性囊肿45%和假性囊肿39%。本组病例未见寄生虫性囊肿，这与我国东北地区寄生虫疾病发病率较低有一定关系。术后病理报上皮性和内皮性肿瘤占主要成分，约占79.4%，假性囊肿4.9%，腹膜后囊肿13.7%。肾上腺囊肿多为良性非功能性肿瘤，很少有肾上腺激素分泌紊乱所致的典型临床表现及阳性实验室检查，临床表现不典型是本病的主要特征。囊肿通常不具有内分泌功能，但偶有发生高血压、Cushing综合征或嗜铬细胞瘤[3]或女性男性化表现的报道[4]。本组病例中除5例由于高血压就诊时发现囊肿外，其余病例均是健康体检时偶尔发现，而9例高血压病例术后血压也均无明显缓解，考虑为原发性高血压，并非嗜铬细胞瘤，但是对于合并高血压的病例应该慎重，术前应检查详细，准备充分，术中也应该按嗜铬细胞瘤准备。另有报道[5]，增大的囊肿压迫邻近器官或并发感染出血可出现上腹部或相应部位受压的消化道症状，3例符合此说法。

　　超声、CT、MR医学影像学的发展及临床应用大大提高了肾上腺囊肿术前的诊断率。B超一般可发现1cm以上的病变。肾上腺囊肿的超声声像表现可分为以下三类：(1)单纯囊肿型;(2)囊内散在光点型;(3)囊壁钙化型[6]。由于肾上腺和肾脏、胰腺尾部、肝脏等关系密切，当囊肿较大时B超在确定肿物来源时有一定困难。CT在明确肿物性质和判断周围关系方面优于B超。CT典型的表现为肾上腺区边界清楚的圆形或类圆形影，内为水样密度，壁薄，无增强或轻度增强。绝大部分病例通过CT和B超联合应用都可明确诊断。另有学者推荐使用穿刺行细胞学诊断，以提高确诊率。

　　对于肾上腺囊肿的治疗，目前尚无统一的看法。一般认为直径<3cm的无症状囊肿，可以门诊严密随诊，定期B超复查。但对于不能排除恶变，有症状，或直径>3cm的囊肿则考虑手术治疗。也有人根据非功能性肾上腺囊肿大小、CT值的高低、是否均质、是否钙化及囊壁厚度等分为复杂性、单纯性、边缘性3种类型。复杂性应手术治疗，单纯性应随访观察，介于两者之间的边缘囊肿可行穿刺抽液做细胞学检查，以进一步明确诊断[7.8]。有数家单位进行了B超引导下酒精注射针经皮肾上腺穿刺治疗肾上腺囊肿，但远期效果不佳，术后复发率高达32%[9，10]

　　肾上腺囊肿的手术治疗方式包括开放手术、腹腔镜手术和后腹腔镜手术。本组开放手术9例，后腹腔镜手术2例。根据现有病例及参考相关文献后笔者认为后腹腔镜下切除肾上腺囊肿，具有损伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广[11]，已成为肾上腺囊肿治疗的首选[12]。但对于直径>6cm的或不除外嗜铬细胞瘤的囊肿，开放式手术较为安全可靠。虽本组病例中无1例嗜铬细胞瘤，但是也必须警惕隐匿性嗜铬细胞瘤的可能，术者应根据操作习惯、熟练程度及患者具体情况选择合适的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 叶章群.肾上腺疾病.北京：人民卫生出版社，1997：225-232.

　　2 Foster DG.Adrenal cyst: review of literature and report of case. Arch Surg,1996,92:131-143.

　　3 彭凤华，杨瑞金，杨罗艳，等.肾上腺囊肿12例的诊断与治疗.临床泌尿外科杂志，2003，4：42-43.

　　4 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：1701.

　　5 郑涛，张旭，马鑫.后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例报告.中国微创外科杂志，2005,5(6)：431.

　　6 新柳，王宝文，马志显，等.肾上腺囊肿的超声诊断分析.西南军医，2006，8(4)：42.

　　7 Rzenblit A, Morehouse HT,Amis ES Jr. Cystic adenral lesions: CT features.Radiology,1996,201(4):541.

　　8 葛洪发，李慎勤. 泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断，第2版.北京：人民卫生出版社，2001：518-519.

　　9 Neril M, Nance FC. Management of adrenal cysts. Am Surg, 1999,65:151-163.

　　10 陈忠，金三宝，徐佑璋，等. B超引导下经皮肾上腺囊肿穿刺治疗(附12例报告). 江西医学院学报，2002，42(4)：48-49.

　　11 蒋武斌，陈柏康，张文刚. 后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿体会.现代中西医结合杂志，2006，24：3374-3375.

　　12 张旭，叶章群，宋晓东，等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(6):3322-3341.