尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的临床分析
发表时间：2011-03-28 浏览次数：409次
作者：王海鹏,王浩 作者单位：灯塔市中心医院, 辽宁 灯塔 111300
【摘要】目的：总结尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的手术要点以提高其成功率。方法：对54例外伤性后尿道狭窄患者行尿道拖入手术治疗，术后定期尿道扩张。结果：50例术后随访6月～4.5 a，均可正常排尿，2例因感染手术失败，2例术后未及时扩尿道而再次出现尿道狭窄。结论：尿道拖入术是治疗外伤性后尿道狭窄的一种简便有效方法，良好的术前准备、术中保证尿道拖入的确切连接、术后定期尿道扩张是手术成功的关键。
【关键词】 外伤性后尿道狭窄;尿道拖入术;尿道吻合术
从1998年至2007年我院采用尿道拖入术治疗外伤性后尿道狭窄病人54例，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组54例，均为男性，年龄：16岁～65岁，平均41岁，均为外伤性骨盆骨折所致后尿道狭窄，17例仅行膀胱造瘘术，37例为后尿道会师及术后反复尿道扩张失败者，排尿困难呈进行性加重，其中伴慢性尿潴留合并肾功不全者5例，全部病程3个月～2.5 a，术前行尿道造影检查显示病变狭窄段为1.0 cm～4.0 cm不等。
2 手术方法
术前有尿潴留合并肾功不全者先行膀胱造瘘，肾功改善后再行手术，有造瘘者先行1/5000呋喃西林液膀胱冲洗5 d～7 d，尿化验正常后再行手术。术中病人取截石位，会阴部纵行直切口或人字形切口，切开球海绵体肌，暴露球部尿道，向膜部尿道狭窄处游离，于尿道外口置入F18号尿道探子至狭窄处切断尿道，充分游离远侧尿道，再行耻骨上膀胱切开，经膀胱由尿道内口置入金属尿道探子至后尿道狭窄处近端，在其引导下，尽量切除狭窄段瘢痕组织，使食指能通入至尿道内口，从外口置入F22～F24号硅胶管，将远侧尿道断端用1/0号可吸收线缝合4针～6针固定于导管中段，导管近端由近端尿道引入膀胱，适当牵引导管使远端尿道无张力脱入近端尿道而又无套叠，将硅胶管近端由膀胱引出体外固定于腹壁，膀胱内留置造瘘管，将球海绵体缝合数针固定于尿生殖隔下筋膜以减轻张力，会阴部术区冲洗后留置胶皮条引流，缝合切口，术后应用抗生素预防感染，注意保持大便通畅，应用雌激素防止阴茎勃起，三周后经腹壁拔除牵拉尿道之硅胶管，夹闭膀胱造瘘管待排尿通畅后予以拔除，术后拔出尿管后及开始定期行尿道扩张，1周～2周一次，以后根据排尿情况延长尿道扩张时间。
3 结果
全组54例病人，2例因感染致手术失败，6例不稳定型骨盆骨折患者并发阳痿，2例术后未及时扩尿道而再次出现尿道狭窄，其余50例病人拔管后排尿通畅，行定期尿道扩张，随诊6个月至4.5 a，均排尿顺利。
4 讨论
骨盆骨折致后尿道损伤造成的后尿道狭窄，如处理不当，可使尿道狭窄加重或更复杂化，使以后的手术更加棘手，并导致手术失败。我们认为手术失败主要有以下原因：(1)早期处理不当。在骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理中，出现尿失禁及阳痿等并发症少。我们认为部分病例全身创伤并不十分严重，而在合并膀胱颈及前列腺上浮的病例中只单纯施行耻骨上膀胱造瘘术，使第二次手术难度增加或导致失败。对于后尿道损伤的急诊早期处理，我们赞同病例病情允许时宜行尿道会师牵引术，单纯耻骨上膀胱造瘘只在病情严重且无法作尿道会师时采用。(2)再次手术中瘢痕切除不彻底或吻合口有张力是手术失败的又一常见原因。(3)围手术期感染控制不力。感染是导致手术失败的主要原因之一[1]。尿道狭窄病人合并尿道或膀胱感染，局部炎症严重，加之耻骨上膀胱造屡管长时间留置，术后容易引起局部感染而导致失败。(4)后尿道狭窄合并假道、复杂性瘘道处理不当。后尿道狭窄病人有时经不规范的强行尿道扩张是假道形成的主要原因。假道与膀胱或尿道腔相通日久可上皮化，手术中有时较难与原尿道区别，并可错误地与假道吻合而导致失败。
外伤性后尿道狭窄多因严重挤压伤、骨盆骨折所致，手术中因其部位深、术野小，直接吻合常感困难和不便[2]。尿道拖入术是通过牵引固定方法将尿道远端适度拖入近端，恢复尿道连续性，不需游离后尿道近端，操作比较简便，不失为后尿道狭窄的一种重要治疗方法。我们认为下列情况应采取尿道拖入法：(1)狭窄范围较大、位置较深、狭窄段切除后尿道缺损较长或已行尿道手术、局部条件不允许行对端吻合者;(2)合并会阴或阴囊尿漏、膀胱结石者，可同时处理;(3)严重骨盆骨折、骨盆变形，虽狭窄段较短，但经内腔镜处理2次无效者。
手术成功关键是：(1)手术宜选择伤后半年以上进行。排尿困难明显合并慢性尿潴留、肾功不全伴感染者应先行膀胱造瘘，待肾功改善及炎症控制后再行二期手术;(2)术中尽量保留足够远端尿道，游离要适度，保证尿道拖入后无张力、血运良好;(3)狭窄段瘢痕去除要彻底，瘢痕切除后近端尿道应能通过食指，以保证其通畅、防止术后再次狭窄;(4)以金属探条由尿道内口向远端探查，来判断近端尿道正常路径，避免误入假道;(5)尿道拖入长度以能进入近端尿道1.0 cm为宜[3]，过长易形成活瓣，过短易致瘢痕增生，再次狭窄，影响排尿;(6)术中严密止血，会阴部留置引流，防止术后渗血感染，或血肿机化导致再次狭窄;(7)硅胶管牵拉端需固定于腹壁三周以上，同时需留置膀胱造瘘管[4]。
后尿道狭窄或闭锁的治疗相对复杂，尿道扩张往往难以成功，开放手术对患者的创伤及痛苦大，术后并发症多，易并发阴茎勃起功能障碍，失败率高且再次手术难度大，而腔内手术因其创伤小、安全方便。但文献报道6个月内5%复发，2 a内75%复发[5]，本组为采用此术式。
为预防尿道再狭窄，我们认为：(1)术前用抗生素反复冲洗膀胱、尿道;(2)术中沿尿道轴线游离，避免损伤及减少张力性吻合，使尿道断端精确对位达到解剖复位;(3)对新鲜尿道损伤，明确骨盆骨折与尿道损伤的关系，进行正确早期处理是预防再狭窄的关键，必要时整复骨盆骨折，可减少尿道狭窄、尿漏及阳痿发生率。
文献报道阳瘘主要是由于骨盆骨折引起，骨盆骨折后阳痿发生率为10%～15%[5]。本组有6例不稳定型骨盆骨折患者并发阳痿(11.1%)，术后无其它患者并发阳痿，说明手术并不增加阳痿的发生率。本组6例不稳定型骨盆骨折患者并发阳痿原因可能为骨盆骨折使髂骨与骶骨分离，牵拉或撕断勃起神经所致。
【参考文献】
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