妇产科手术泌尿道损伤18例临床分析
发表时间：2011-03-25 浏览次数：375次
作者：房瑞林,赖瑞霞 作者单位：(普宁市妇幼保健院,广东 普宁 515300)
【摘要】 目的：探讨妇产科手术泌尿道损伤的预防及治疗。方法：回顾性分析我院2000年至2007年中收治18例妇产科手术泌尿道损伤的相关因素。结果：妇产科开腹手术14727例，泌尿道损伤18例，发生率0.12%。其中输尿管损伤4例，膀胱损伤14例。4例输尿管损伤，经术中术后修补，均顺利恢复。14例膀胱损伤均行Ⅰ期修复。结论：妇产科手术中泌尿道损伤不容忽视，应及时诊断，早期处理。
【关键词】 妇产科手术;泌尿道;损伤
女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，妇产科手术中由于局部病变引起的泌尿器官解剖位置变异，解剖层次欠清晰，或术者对泌尿器官正常解剖位置寻找标记不够明确，盲目操作等易造成泌尿道的损伤。为了减少妇产科手术中泌尿道损伤，使之得到及时的诊断和处理，最大限度的降低损伤后的危害，我们对我院2000年至2007年妇产科手术引起的泌尿道的损伤18例的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
自2000年1月至2007年12月我院共收治妇产科手术中泌尿道损伤18例，其中输尿管损伤4例，膀胱损伤14例。年龄23岁～50岁，平均41.4岁。18例中子宫肌瘤3例，子宫内膜异位症2例，子宫内膜癌1例，子宫破裂左阔韧带巨大血肿1例，正常盆腔绝育术4例，剖宫产7例。
2 结果
2.1 发生率
我院2000年1月至2007年12月共行妇产科开腹手术14 727例，泌尿系统损伤18例，发生率0.12%。
2.2 手术方式与损伤部位及类型
18例中输尿管损伤4例，左侧2例(50%)，右侧2例(50%);膀胱损伤14例，顶部9例，底部5例(见表1,表2)。表1 手术术式占输尿管损伤部位及类型(略)表2 手术术式与膀胱损伤部位(略)
2.3 诊断
术中诊断16例，为直接发现或表现术野有较多的“渗液”或输尿管扩张。术后发现2例，表现为尿少，阴道漏尿等。
2.4 治疗
4例输尿管损伤，术中发现并治疗2例，行输尿管吻合术;术后发现治疗2例，1例行输尿管吻合术，1例行输尿管膀胱移植术。14例膀胱损伤，均术中发现，均立即行修补术，其中5例损伤范围较大，留置膀胱造瘘管。
2.5 术后恢复情况
4例输尿管损伤修补病例中，均顺利恢复，无一例失败或因肾功能受损而切除肾脏者。14例膀胱损伤者，均愈合良好。
3 讨论
3.1 妇产科手术中泌尿系损伤的原因
由于生殖系统与泌尿系统是同源及毗邻组织,在妇产科手术中易造成损伤，损伤的部位与妇产科手术类型有关[1]。既往有盆腔手术史、炎症、恶性肿瘤、子宫内膜异位症等造成盆腔粘连严重，致膀胱与子宫粘连，破坏了膀胱子宫腹膜反折部及输尿管粘连移位，术中难以辨别膀胱界线及输尿管管状结构而致损伤。此外，因妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，若膀胱充盈，视野暴露不好，开腹时即可造成膀胱损伤。本组10例膀胱损伤患者分别合并上述情况。输尿管损伤是妇产科手术严重的并发症[2]，多在宫颈癌根治术、卵巢瘤手术等复杂手术时直接损伤;或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受损而缺血、坏死，形成输尿管瘘;宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤、腹膜后肿瘤使输尿管移位、受压，误认为结缔组织束而切断;剖宫产大出血、妊娠子宫破裂紧急情况下的子宫切除、视野不清，情况紧急处理宫旁组织时而将输尿管一并钳夹、切断、造成输尿管瘘;再者是二次开腹手术，盆腔组织粘连严重、解剖变异，或术者不熟识输尿管的正常走向，盲目操作而造成损伤[3]。
3.2 泌尿系损伤的诊治与预防
3.2.1 诊断、治疗
输尿管和膀胱在术中损伤一般不难诊断。若术后出现漏尿或尿性腹膜炎者可行静脉尿路造影(IVU)检查，另外必要时可行膀胱镜检、逆行插管造影和(或)膀胱造影及美蓝注射检查而诊断。处理上根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染与否等情况选择不同的治疗方法。对IVU无明显梗阻，且逆行插管通畅，无畏寒、发热，漏尿不多者，可内置双J管引流和抗感染保守治疗，定期随访，复查IVU。一旦发生输尿管扩张，应及时行输尿管膀胱再植或其他处理，以挽救肾功能。除此之外，均应手术且提倡早期外科修复[4]，输尿管端端吻合，内置双J管引流术或输尿管膀胱再植术，酌情用内支架引流。膀胱损伤修补应放置导尿管持续引流，必要时留置膀胱造瘘管。若术后发现输尿管瘘、膀胱阴道瘘，在手术后3月～6月待炎症消退后再行修补、吻合术。本组采取早期外科修复效果好，无损伤肾功能，同时又减轻患者心理及经济负担。若输尿管缺损较长，则有必要采用膀胱角技术向上固定于腰大肌上，借以减少吻合口张力，亦可施行膀胱壁瓣输尿管成形术来修复。
3.2.2 预防
妇产科医生必须熟悉局部解剖，尤其是输尿管、膀胱、子宫、卵巢的关系。在切开低位腹膜，下推膀胱层次不清及因膀胱下推不够(应距宫颈外口2 cm)切断阴道壁时易损伤膀胱[5]。因此术前应排空膀胱并保留尿管，术中仔细辨认膀胱界线可避免膀胱损伤。输尿管损伤的部位多见于骨盆漏斗韧带、子宫动脉、主韧带、阴道角等处及缝合盆底筋膜时，故在上述部位操作时要格外小心，最重要的是辨清输尿管位置及走行。笔者认为打开盆腔侧腹膜、游离输尿管对辨认其走行可靠性，而且还可以及时有效地将输尿管与所要切除的组织分离开，避免损伤。这不仅可用于广泛或次广泛子宫切除术中，对—些盆腔粘连严重、肿瘤大、肿瘤位置低等有可能致输尿管异位的手术，也是必不可少的步骤。此外，二次开腹手术，估计手术困难，术中不易寻找输尿管时，可于术前先插输尿管导管作标志。如癌瘤侵入输尿管或膀胱，应将该部连同肿瘤一并切除，然后行输尿管移植或膀胱修补，必要时请泌尿科医生一起处理。
【参考文献】
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