电切镜联合输尿管镜在输尿管末端结石的应用

　　作者：牛文斌，王春玲，秦迎春，秦文波 作者单位：佳木斯大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江 佳木斯 154003

　　【摘要】 目的：探讨联合应用电切镜和输尿管镜治疗输尿管末端结石的可行性。方法：经尿道途径应用电切镜切开输尿管口，再使用输尿管镜碎石取石治疗输尿管末端结石26例。结果：26例患者均一次处理结石解除梗阻，22例获随访1～24个月，平均6个月，1例发生膀胱输尿管返流，无输尿管口狭窄发生。结论：联合应用电切镜和输尿管镜治疗输尿管末端结石创伤小，效果确切，简单易行。

　　【关键词】 输尿管镜; 膀胱镜; 输尿管结石

　　Simultaneous cystoscopy and ureteroscopy for distal ureter calculi

　　NIU Wenbin,WANG Chunling,QIN Yingchun,QIN Wenbo

　　(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)

　　Abstract:Objective：To evaluate the feasibility of simultaneous cystoscopy and ureteroscopy for the treatment of distal ureter calculi.Methods：The clinical data of 26 patients with distal ureter calculi treated simultaneous by cystoscopy ureter meatotomy and ureteroscopy were reviewed.Results：The problems of calculi and obstruction were solved in all the 26 patients with no recurrence of stenosis, 22 patients were followed up for 1-24 months (mean 6 months), and vesicoureteral reflux was observed in one patient.Conclusion： The simultaneous application of cystoscopy and ureterscopy for distal ureter calculi is safe and effective.

　　Key words: ureterscopy; cystoscopy; ureter calculi

　　输尿管末端结石临床上比较常见，处理方法也是多种多样。随着腔内技术的发展，输尿管镜处理输尿管末端结石得到广泛的应用。我们采用电切镜联合输尿管镜治疗输尿管末端结石26例，取得满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组26例,男15例,女11例。年龄21～70岁,平均45.5岁。26例均为反复试插输尿管导管或导丝不能通过，输尿管镜置入输尿管口困难,其中右侧输尿管末端结石14例,左侧输尿管末端结石12例。术中膀胱镜见结石露出输尿管口8例,未露出输尿管口15例。术前均经泌尿系彩超、KUB+IVU或CT诊断为输尿管末端结石。患者均有输尿管扩张、肾积水。

　　1.2　方法

　　硬膜外麻醉,截石位。德国产Storz24F电切镜进入膀胱找到膀胱三角区观察患侧输尿管口, 可见输尿管口隆起或者黏膜充血水肿、狭小,开口朝向的角度异常。分三种情况进行处理: ①结石部分露出输尿管口8例,其中6例直接用电切镜环状电极刨开输尿管口顶壁,直接取出结石,不须再碎石。另外2例因结石刺激引起慢性炎症使结石与输尿管口黏连，使用针状电极于结石上方沿着输尿管走形切开，切开长度以能取出结石为限，一般为3～6mm。切开后使用环状电极取出结石，也无须碎石。 ②可见输尿管口但未见结石12例,使用钩状电刀将输尿管口沿输尿管末端走行纵行切开,切开长度以能进入输尿管镜为限，一般<1cm,再用输尿管镜进入输尿管使用德国Wolf气压弹道碎石取石。③找不到患侧输尿管开口6例,由于结石刺激和慢性炎症仅见局部黏膜水肿充血隆起,使用电切镜环状电极切除部分水肿的黏膜后,一般可见输尿管腔或者结石,再使用环状电极刨出结石或用输尿管镜碎石取石。输尿管末端结石处理成功后均可见输尿管口喷尿。术后留置F6双J管4～8周,留置导尿管5d以上,应用抗生素控制感染。

　　2 结果

　　本组26例通过以上方法手术均一次性解除梗阻,手术时间30～120min,平均60min。术后均有不同程度的血尿,经过止血治疗3d左右消失。出院时症状消失，复查X线均未发现残留结石。术后4周拔除双J管时复查彩超示肾积水改善或消失，膀胱镜观察患者输尿管口愈合良好。术后随访1～24个月，平均6个月，22例拔除双J管3个月后复查KUB+IVU,未见明显输尿管口闭锁、狭窄,其中6例患侧输尿管肾盂轻中度扩张,但与术前相比扩张程度减轻。术后膀胱造影22例,1例有轻度返流。4例拔除双J管后未复诊而失访。

　　3 讨论

　　临床上采用输尿管镜治疗输尿管末端结石时经常会遇到因为输尿管口狭窄或因不能发现管口而进镜困难[1],如果强行进入会导致输尿管口撕裂、穿孔、毁损、出血量大、手术失败等可能,主要是因为输尿管末端是输尿管最狭窄处,长1.5～2cm,直径1～3mm[2],结石容易嵌顿于此,而且受结石的刺激局部黏膜充血水肿,输尿管口无法看清,开口朝向角度异常等因素使输尿管镜难以顺利进入输尿管口进行碎石,所以,输尿管镜如何置入成功是临床上的一个难题。如果输尿管镜不能置入管口传统的方法只能是输尿管探查或输尿管膀胱再植手术，我们根据不同情况应用电切镜先将输尿管口切开或者刨开输尿管口, 再使用输尿管镜碎石取石。电切时根据不同情况利用环状电极或针状电极,可以在输尿管口上唇的前外侧切开，使切开后的输尿管前方保留一瓣膜样黏膜片,当膀胱内压增高时该黏膜片由于压力作用可自行下陷有一定的抗返流作用。如果输尿管口黏膜因充血、水肿、隆起而看不到管口时，运用环状电极可酌情顺切或倒切,切除水肿的黏膜暴露出管口或结石后，再使用输尿管镜碎石或直接将结石钩出体外。切开或刨开输尿管口时要注意减少破坏其抗返流机制[3]导致肾积水及感染。返流和输尿管口切开的长度有关，输尿管膀胱壁内段长度,平均为14.3mm,多数学者认为，切开长度应以解除梗阻为限,结石梗阻时切开能取出结石即可,一般3～6mm,其它梗阻切至能看见明显喷尿为止,大于6mm有返流的危险。我们认为输尿管口切开小于10mm是安全的,即使发生返流,其程度较轻,具有自限性,不会导致上尿路扩张、感染或进行性肾功能损害[4] 。本组切开长度>6mm但均不超过10mm的8例中1例出现返流,随访14个月,未发现肾功能进行性损害。术后常规留置双J管可以有效防止输尿管狭窄，留置时间一般是4～6周[5]。从本组病例来看, 22例在拔除双J管后3个月复查KUB+IVP示造影剂均顺利通过输尿管进入膀胱。6例仍有轻中度肾积水,对比术前KUB+IVP有明显减轻,而且该6例亦无腰痛不适、感染症状,嘱患者定期复诊处理;其余患者均无明显不适,KUB+IVP示肾积水已完全消除,因此，使用输尿管镜联合电切镜治疗输尿管末端结石疗效可靠、安全、实用。

　　【参考文献】

　　[1]张树栋,肖春雷,王国良,等.硬性输尿管镜碎石困难的原因分析及对策[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):11031105

　　[2]金锡御,俞天麟,主编. 泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2005，628

　　[3]沈瑞林，刘平辉，何旭锋.2种内镜联合处理输尿管末端结石的临床体会[J].中国微创外科杂志, 2009,2(9):178179

　　[4]孙颖浩,廖国强,钱松溪,等.经尿道输尿管口切开术治疗输尿管壁段梗阻[J].中华泌尿外科杂志,2000,21:349350

　　[5]韩聪祥，谢庆祥，李金雨，等.输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管4 种方法的比较[J].中国内镜杂志,2009,10(15):10361038