间质性膀胱炎与细菌性膀胱炎的相关性研究

　　作者：魏东 陈卫 王蕴欣　 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院泌尿外科(魏东)，麻醉科(陈卫、王蕴欣)

　　【摘要】 目的 研究细菌性膀胱炎与间质性膀胱炎的鉴别诊断,从而提高该类疾病的诊治效率。方法 通过10例间质性膀胱炎与10例细菌性膀胱炎临床病例的总结,从临床症状学、微生物学以及治疗等方面描述两种疾病的特征。结果 慢性细菌性膀胱炎与间质性膀胱炎的共同临床特征是均以下腹部及会阴部的疼痛、不适、尿急、尿频、尿不尽为特点,但间质性膀胱炎患者症状随憋尿时间延长,上述症状加重，排尿后症状可以缓解,膀胱容量减少，尿液细菌培养阴性,麻醉下膀胱水扩张阳性结合膀胱灌注二甲基亚砜治疗有效。细菌性膀胱炎患者尿细菌培养多为阴性、应用抗菌素有效。结论 细菌性膀胱炎与间质性膀胱炎是临床上容易混淆的两种疾病,但由于它们的发病原因尤其是发病部位的不同,使得它们具有各自不同的特征,经详细询问病史、化验检查后还是可以鉴别的。

　　【关键词】 膀胱炎;间质性;膀胱炎细菌性;管制

　　间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)是一种慢性非细菌性膀胱炎性病变,临床并不少见,但症状、体征与细菌性膀胱炎、前列腺炎等疾病很相似。选取我院住院间质性膀胱炎及细菌性膀胱炎患者诊断、鉴别与治疗过程，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取我院2000年9月至2010年6月住院IC及细菌性膀胱炎患者各10例,均为女性，年龄35～60岁;病史数天至2年。以下腹部及会阴部的疼痛不适、尿频、尿急、尿不尽为特点的患者,行临床症状学、微生物学、病理学等方面的检查和治疗,描述两种疾病的特征,临床观察1年。

　　1.2 治疗方法

　　细菌性膀胱炎患者根据尿培养结果选取敏感抗菌素治疗及配合银花泌炎灵片4片，4次/d，规律治疗2周,IC采用麻醉下膀胱水扩张结合50%二甲基亚枫50 ml膀胱灌注,每周1次,共4周治疗。

　　1.3 观察指标

　　观察患者细菌培养，治疗结果。

　　2 结果

　　其中细菌性膀胱炎10例应用抗菌素前均行尿液常规及尿液细菌培养，其中尿常规中红细胞、细菌数均不同程度升高。其中7例尿细菌培养+药敏培养出细菌，计数大于10万。根据尿培养结果选取敏感抗菌素治疗及配合银花泌炎灵片治疗2周，复查尿常规及尿细菌培养均为阴性。IC10例，行尿常规检查，8例尿常规化验正常，2例白细胞(+)，细菌数正常。10例尿细菌培养均为阴性。进一步行麻醉下膀胱镜检查发现患者膀胱容量均缩小，100～250 ml。黏膜血管充血,可见膀胱黏膜红斑出现,每个镜下视野超过3个血管球。扩张其中8例经保守治疗后下腹部疼痛、尿频症状明显减轻。另2例经治疗效果欠佳，且膀胱容量小，建议其行永久膀胱造瘘术，患者拒绝，后失去随访。

　　3 讨论

　　IC是一种慢性非细菌性膀胱全层的炎症性疾病,以中年女性多发、持续或间断膀胱刺激症状及耻骨上区疼痛为其临床特点[1]。疼痛可能发生于性交或膀胱充盈时，可以向尿道、会阴、下腹部、骶部、大腿内侧放射，或发生尿后疼痛。大约70%间质性膀胱炎患者在体检时可发现盆底肌肉紧张。长期以来都认为IC是影响女性的一种严重疾病，美国目前被诊断为IC的700 000患者中有90%为女性;男女患病比例约为1∶9,由于IC的病因、病理机制尚不清楚，而且治疗效果不佳，因而该病是泌尿外科临床中一个较为棘手的问题。IC发病率逐年上升,其病因复杂,机制不清,目前主要有以下几种学说:感染因素、黏膜上皮通透性改变、肥大细胞浸润、神经源性机制和自身免疫学说等[2]。其中黏膜上皮通透性改变是目前比较认可的学说之一。IC的几种病因学因素分析： (1) 膀胱黏膜上皮通透性增加或部分破坏可能是IC疼痛症状的根本原因。IC患者的膀胱黏膜上皮下层葡萄糖胺基聚糖(GAG)明显减少，导致膀胱黏膜通透性增高，尿中有毒物质渗透至黏膜下层，引起接触性损伤。又由于黏膜下层结缔组织中起中和毒素，保护和修复作用的透明质酸类物质返渗入尿中流失，减弱了膀胱壁对化学物质的抵御力及修复能力。从而导致毒素刺激疼痛感觉神经，产生疼痛症状。(2) 肥大细胞的增多和激活。肥大细胞的增多和激活在 IC的发病中作为一个中介或最后的共同途径是肯定的。IC患者膀胱内皮细胞的通透性增高，导致过敏原，化学物质，药物，毒物，钾离子及细菌等进入到膀胱壁内。引起肥大细胞激活。释放组织胺，蛋白酶和白细胞介素等化学介质，引起血管扩张，充血，炎细胞趋化，渗出，刺激C类神经纤维以及诱发神经肽释放是产生IC 患者疼痛的重要因素。已有明确的证据表明IC患者的膀胱间质中组胺，组胺代谢产物和白三烯等的水平明显高于正常人。在小鼠试验中发现，由于行为限制使小鼠膀胱壁中肥大细胞激活，化学介质分泌，并且这种现象可被透明质酸钠抑制。这不仅支持了肥大细胞激活在IC中作用，也表明膀胱灌注透明质酸钠对肥大细胞激活起抑制作用。(3) 尿液成分异常。到目前为止，虽然在尿液中尚未发现与IC发病有关的感染源，但不能排除尿液中一些小分子阳离子或难以培养的致病菌，损伤尿路上皮及平滑肌细胞的可能性。目前采用膀胱灌注肝素缓解疼痛，其可能的机制就是与这些小分子质量的阳离子结合，阻止其对上皮的损伤及向上皮下层的渗透。临床研究表明大部分 IC患者在出现症状之前都有尿路感染史，并在大部分IC患者的尿中发现少量的毒性抗增殖因子(APF)APF可能通过抑制膀胱上皮的增生在IC的发病中起重要的作用。(4)神经递质与疼痛。P物质是中枢及周围神经系统中的一种感觉神经传导介质，它的作用是激活肥大细胞及神经末梢感受器。(5)自身免疫。人白细胞DR抗原HLADR基因在自身免疫中的作用是呈递已经处理过的抗原给激活的淋巴细胞，从而引起自身免疫反应。在 IC患者的膀胱移行上皮细胞中已经发现有HLADR的过度异常表达。IC患者膀胱组织中不仅发现Ⅱ型T 辅助细胞(TH2)增多，且发现在血清中存在一种和过敏性皮炎患者体中相同的自身抗原。 这证明IC的发病因素可能是一种TH2介导的自身免疫性疾病。支持IC是一种局部自身免疫性疾病的病因学因素的证据还有:(1)IC患者的膀胱壁内存在大量的 CD4T淋巴细胞%。(2)IL6是激活TH2细胞的刺激分子，而且发现IC患者尿中 IL6的水平比正常人高50%。(3)IC患者的血液中经常能发现 IgG的增多，C4的减少,并出现抗核抗体(ANA) 。Messing[3]提出IC诊断应考虑以下3点:(1)明显的膀胱刺激症状。(2)排除引起此症状的其他客观因素。(3)膀胱镜检查有Hunners溃疡或充盈后黏膜点状出血等典型改变。因膀胱刺激症最常见于下尿路感染,且IC在膀胱镜下的典型特征并不恒定存在,约10%的病例镜检无异常,加之,活检时取材需深达肌层,同时要求病理科医师必须熟知该病的病理特征。故上述诸多因素,致IC早期诊断困难。

　　我们认为,一旦患者有尿频、储尿期膀胱、会阴或盆腔疼痛不适,经检查证实膀胱容量缩小,同时排除神经源性膀胱、结核性膀胱挛缩等常见疾患,应想到本病的可能,进一步行相关检查明确诊断。美国糖尿病、消化及肾病协会(NIDDK)于1987制定首个IC诊断标准[4]:无明确原因可解释的尿频、尿急、膀胱疼痛症状,尿培养阴性,麻醉下、水囊扩张后膀胱镜检见点状出血或Hunner溃疡;有以下之一则排除IC诊断:(1)膀胱测压时,膀胱容量>350 ml;(2)膀胱测压时,30～100 ml/min速度灌注,当达100 ml气体或150 ml水后仍未出现急迫性排尿感;(3)以上述速度灌注时出现周期性不自主膀胱收缩;(4)症状<9月;(5)无夜尿增多;(5)抗菌素、胆碱能抑制剂或解痉剂、肌松剂治疗后症状缓解;(6)清醒时白天排尿<8次/天;(7)3月内诊断细菌性膀胱炎或前列腺炎;(8)膀胱或下尿路结石;(9)活动性生殖器疱子宫、宫颈、阴道尿道肿瘤;(10)尿道憩室;(11)环磷酰胺及其他类型的化学性膀胱炎;(12)结核性膀胱炎;(13)放射性膀胱炎;(14)良、恶性膀胱肿瘤;(15)阴道炎;(16)年龄<18岁。NIDDK的某些排除标准存在明显的问题,如不少研究证实儿童及青少年可发生IC[5],年龄小于18岁已不作为IC排除标准。有人采用钾灌注敏感实验[6]诊断IC:0.4 mEq钾100 ml膀胱灌注,保留5 min,患者评判对尿频、尿急的激惹程度(0～5分),2分以上为阳性。75%～80%的IC患者为阳性,但假阳性、假阴性仍较高。钾灌注敏感实验对鉴别IC的上皮通透性亚型有帮助[7]。

　　细菌性膀胱炎是一种泌尿外科常见的感染性疾病。常见于老年人、育龄期妇女、男性前列腺增生患者。细菌感染途径以上行性感染最常见，女性多于男性。致病菌以大肠杆菌最常见，其次为葡萄球菌、变形杆菌等。膀胱炎分为急性和慢性膀胱炎，急性发病时常表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部、膀胱区疼痛不适，有时出现血尿，大多数为中末血尿。与间质性膀胱炎症状相似，临床上易造成误诊。一般认为临床遇到此类症状患者医生应详细询问病史，常规留中段尿行尿常规、尿细菌培养、抗菌素敏感试验等检查，根据美国糖尿病、消化及肾病协会(NIDDK)制定的间质性膀胱炎诊断标准有助于排除。间质性膀胱炎与细菌性膀胱炎的治疗截然不同，临床上将间质性膀胱炎误诊为细菌性膀胱炎的病例不在少数，从而延误治疗，增加患者心理及经济负担。临床医生尤其是泌尿外科医生要提高对两种疾病的认识，减少误诊率。

　　【参考文献】

　　1 刘铁军,赵盟杰,沙可夫,等.Ⅲ型前列腺炎与间质性膀胱炎鉴别的临床研究.中华男科学杂志，2009,15:140143.

　　2 Verhaak PFM,Kerssens JJ.Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: A review of the literature.Pain,1998,77:231239.

　　3 Messing EM.The diagnosis of interstitial cystitis.Urology,1987,29:47.

　　4 Gillenwater JY,Wein AJ.Summary of the national institute of arthritis diahetes ,digestive and Kidney sliseases workshop on interstitial aystitis,national institu tes of health,Bethesda,Maryland ,August.2829,1987.J Urol,1988，140:203206.

　　5 Park JM.Is interstital oystitis an underdiagnosed probiem in children Adiagnostic and therapeutic dilemma.Urology,2001,57(6 Suppl 1):3033.

　　6 Parsons CL，Greewberger M,Gsabal L,et al.The role of urinary postassam in the pathogenesis and diagnosis of mterstitial oystitis.J Urol,1998，159:18621866.

　　7 Parsons CL,Forrest J,Nickel JC,et al.Effect of Pentosan Polysulfate therapy on intraves cal Potassium sensitivitg.Urology,2002，59:329333.