膀胱嗜铬细胞瘤的诊治

　　作者：林考兴 作者单位：(解放军第117医院 泌尿外科，浙江 杭州 310013)

　　【摘要】嗜铬细胞瘤主要来源于肾上腺素能系统嗜铬细胞，在异位嗜铬细胞瘤中，膀胱嗜铬细胞瘤较少见。本文就膀胱嗜铬细胞瘤其发病原因、临床病理特点、诊断、治疗以及预后等概况进行综述。

　　【关键词】 嗜铬细胞瘤;膀胱;诊断;治疗

　　嗜铬细胞瘤是引起继发性高血压的常见原因之一，嗜铬细胞瘤来源于肾上腺素能系统嗜铬细胞，70%～90%来自肾上腺髓质，10%～30%发生于肾上腺以外的部位，在所有交感神经组织存在的部位均可发生。异位嗜铬细胞瘤以大血管旁为常见，如颈动脉体、主动脉旁处，而膀胱嗜铬细胞瘤相对少见，本文就膀胱嗜铬细胞瘤的发病原因、组织发生、临床病理特点、诊断、治疗以及预后等诸因素进行综述。

　　1 病因与病理

　　膀胱嗜铬细胞瘤来自膀胱壁副交感神经节细胞，约占肾上腺外嗜铬细胞瘤的10%，占膀胱肿瘤的0.5%[1]。本病女性的发病率高于男性，多见于10～30多岁的人群。

　　本病发病机制尚不清楚，目前有两种学说：(1)膀胱嗜铬细胞瘤起源于膀胱壁肌纤维间的嗜铬神经结小巢;(2)瘤组织主要来源于主动脉旁副交感神经节组织，随交感神经埋植于膀胱壁中的亲铬组织中，肿瘤多局限于膀胱壁或仅向壁外生长，突向膀胱腔内的瘤体，表面黏膜依然完整[2]。

　　病理肉眼见肿瘤多位于膀胱壁，呈结节状或息肉状，大小不一，质硬，与正常膀胱组织分界明显，肿瘤邻近的正常肌肉大都遭破坏，表面可有溃疡。切开可见切面均质，呈褐色或黄褐色。显微镜下肿瘤细胞由较一致的梭形或多边形瘤细胞构成，胞桨富含可被铬盐染色的颗粒，细胞核有空泡但核分裂象很少见，细胞群呈小叶状、条索状或小巢状，间质富含毛细血管。肿瘤内含少量梭形支持细胞。病理检查对嗜铬细胞瘤的生物学行为即良恶性帮助不大。膀胱嗜铬组织中，恶性嗜铬细胞瘤的发生率远高于肾上腺嗜铬细胞瘤，一般都具有较强的内分泌功能。当临床生化检查明显增高时，提示有恶性可能。因此，嗜铬细胞瘤良恶性不依组织形态学而以生物学行为来分，血管浸润或周围组织破坏是嗜铬细胞瘤恶性的标志。

　　2 临床表现与诊断

　　根据临床表现的不同，膀胱嗜铬细胞瘤可以分为症状型、隐匿型和无功能型。常见的临床表现为肿瘤分泌大量儿茶酚胺所产生的全身症状，如头晕、头痛、高血压等为主要症状，也有以血尿为主要症状，高血压可呈持续性和发作性。排尿时可出现典型的发作，其特点为：膀胱胀满时出现阵发性高血压，脉快、面色苍白、头痛、出汗等，排尿时症状达高峰，可发生晕厥，排尿后症状逐渐缓解，这是由于膀胱壁伸张与收缩刺激肿瘤分泌儿茶酚胺所致。这种发作型血压升高持续时间很短，至临床检查时已正常。因此，膀胱嗜铬细胞瘤典型病例表现应包括嗜铬细胞瘤和膀胱肿瘤的症候群，即发作性高血压，间隙性肉眼血尿和排尿时典型发作三联征。根据这三联征表现一般可考虑到本病，但由于对本病认识不足，并且仍有部分的患者症状不典型，诊断比较困难[3]。

　　本病定位主要依靠B超、CT、MR及膀胱镜检查。B超检查表现为较均质的实性肿块，轮廓清晰，血流丰富，肿块位于黏膜下，黏膜连续性正常。CT可更清晰显示肿块与膀胱粘膜、肌层及周围组织的关系。膀胱镜检查在定位诊断中作用更为重要。膀胱镜下可见球状或带蒂肿物，基底广，表明有正常膀胱黏膜，肿瘤较大时可突向膀胱腔内，将黏膜顶起，黏膜光滑完整，表面血管丰富，肿瘤周围的膀胱黏膜可以呈泡状水肿，约20%的患者膀胱镜检查呈阴性。由于肿瘤血运丰富，多位于膀胱黏膜下或肌肉组织中，活检不但不易取到肿物，反而会引起大量出血;活检还会有一定的假阴性率，再加上活检有诱发血压骤增的危险。因此，对膀胱嗜铬细胞瘤的病例不应轻易活检，以免出现危险[4]。

　　放射性同位素碘苄胍(131ImIBG)闪烁照相诊断异位嗜铬细胞瘤有较高的敏感性和特异性，并能发现CT和MRI不能分辨的或者多发的肿瘤， 是诊断嗜铬细胞瘤的最新而有效的定位诊断方法，已被广泛应用于临床[5～6]。

　　血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA可用于膀胱嗜铬细胞瘤的定性诊断。

　　另有20%患者为无症状性膀胱嗜铬细胞瘤。所谓无症状指有膀胱嗜铬细胞瘤的存在而无高血压，一般认为肿瘤是由无分泌功能的非嗜铬性副神经节瘤组成，也有认为其潜伏着分泌功能，经过一段休止期后可突发高血压。

　　对膀胱良恶性膀胱嗜铬细胞瘤的诊断，不依组织形态学而以生物学行为来分类。病理学检查(包括常规石蜡、免疫组化和电镜检查)并不能提供足够的良恶性鉴别证据，只有缺乏嗜铬细胞组织的区域(如淋巴结、心、肝、骨、肺等)出现了嗜铬细胞瘤，或肿瘤浸润周围组织，转移至淋巴结或血管浸润、血管内有瘤栓，这是恶性的标志，才能诊断为恶性膀胱嗜铬细胞瘤[7]。

　　3 治疗与预后

　　膀胱嗜铬细胞瘤的治疗，手术切除肿瘤是治愈本病的惟一有效方法。一般主张采用膀胱部分切除，效果较好，复发很少。对于临床上有持续性高血压及瘤体较大的病人应警惕恶性嗜铬细胞瘤的可能性，位于三角区或范围广泛及浸润邻近组织的可作膀胱全切手术。对静止型肿瘤，无明显临床症状，肿瘤体积或基底部较小，也可行经尿道肿瘤电切(TUR-Bt)术。有报道也可腹腔镜下膀胱部分切除术。

　　有学者认为手术仍以膀胱部分切除或肿瘤剜除为宜，原因有以下几点：(1)经尿道电切反复操作，易刺激肿瘤造成血压明显波动，增加危险性;电切深度及范围难以掌握。(2)嗜铬细胞瘤本身如切除不净极易复发，虽大部分膀胱嗜铬细胞瘤与膀胱组织有明显界限，但临近膀胱肌层往往有破坏，如切除不净易复发。(3)肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性程度明显高于肾上腺区，达30%或更高，因此也要求将肿瘤及其周围组织切除干净[8]。膀胱部分切除和肿瘤剜除术可达到这一要求。

　　与肾上腺嗜铬细胞瘤一样，手术中可引起剧烈血压波动，因此，术前降压、扩容、纠正心律失常是手术成功的关键，是减少围手术期死亡率的根本措施。可于术前2周开始服用酚苄明30～45 mg/d，如达不到降压效果，加用钙离子拮抗剂以阻断钙离子进入嗜铬细胞从而抑制儿茶酚胺的释放。心率较快时，加用β受体阻滞剂普萘洛尔等。术前1周开始扩容。术中注意检测中心静脉压和动脉压。注意降压及扩容同时进行，以防去瘤后因血容量不足血压骤降。注意术中操作轻柔，确切止血，力争早期结扎瘤体供应血管。避免挤压肿瘤，以减少儿茶酚胺释放入血管引起高血压。若分离肿瘤时血压急剧升高，难于控制，应终止手术，待做好充分术前准备，再施行肿瘤切除。有学者[9]认为术前准备应达到以下几条标准：(1)血压控制在正常范围;(2)心率<90次/min;(3)血细胞比容<45%。还有学者[10]认为:膀胱嗜铬细胞瘤有别于肾上腺嗜铬细胞瘤，其术中高血压发作，低血压，休克及心律失常等并发症没有肾上腺嗜铬细胞瘤凶险。术前确诊膀胱嗜铬细胞瘤，并积极术前准备，能增加手术的安全性。若术中临时发现膀胱嗜铬细胞瘤，也不必畏惧，主要作好各种应急准备，包括降压，升压，控制心律药物的准备。术中严密监测也是手术成功的重要因素。

　　本病多为良性，手术效果好，预后佳。

　　由于嗜铬细胞瘤有复发和恶性倾向，肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性率可达30%或更高，术后应进行密切随访观察。随访中应定期监测24 h 尿儿茶酚胺及其代谢产物，这是判断肿瘤是否切除彻底以及有无转移或复发的重要指标。一旦发现明显升高，应进一步检查有无复发或新瘤灶出现。对复发或转移病灶，也应争取彻底手术切除。对于无法切除或切除不彻底且高血压症状明显或广泛转移者，除予酚苄明或甲基对位酪胺缓解高血压外，可进行内照射治疗。化疗一般都不敏感。也有学者对恶性、复发性膀胱嗜铬细胞瘤的放射治疗进行了大样本观察，认为放射治疗有效并有较大的临床应用价值[11]。第5期膀胱嗜铬细胞瘤的诊治 林考兴

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