不典型输尿管癌4例报告
发表时间：2010-12-16 浏览次数：392次
作者：陈海龙 黄小松 沈樟校 作者单位：312400 浙江省嵊州市中医院
关键词：不典型输尿管癌
原发性输尿管癌临床少见，约占泌尿系肿瘤的1%，以男性老年多见。主要临床表现为肉眼血尿，患侧腰痛或腹部包块。作者近年诊治4例，均因临床症状不典型而延误诊断。
1 病例资料
例1 男，35岁，尿频、尿急、尿痛伴左侧腰酸3年，加重并夜尿增多4个月在当地医院就诊，无肉眼血尿、脓尿及发热、盗汗史，尿WBC+++—++，尿培养阴性，尿未找到抗酸杆菌，前列腺液细菌培养阴性，予多种抗菌药物治疗无效，CT示左肾积水、左输尿管下段占位而转来本院。体检：左肋下缘有叩击痛，左输尿管径路压痛(+)，B超示左输尿管上段扩张，盆段见12mm×11mm低回声团块。IVU左肾不显影，因尿道外口狭窄未行膀胱镜检查。血常规正常，尿常规WBC(+)，尿找抗酸杆菌阴性、未找到肿瘤细胞，尿培养腐生葡萄球菌生长，结核抗体阴性。手术探查：左输尿管盆腔段呈串珠状改变，表面光滑、质硬，冰冻切片报告移行上皮癌。作左肾、输尿管及膀胱袖口状切除术。病理报告：输尿管移行上皮癌、部分鳞癌，侵及肌层及膀胱。
例2 男，71岁，1年前健康检查时，B超发现右肾积水，因无任何自觉症状而未顾。近日因右侧腰酸，B超复查提示肾积水加重，KUB+IVU右肾不显影，逆行造影于L4横突平面受阻，输尿管扩张呈杯口状。实验室检查：尿常规正常，尿培养阴性，未找到肿瘤细胞。临床拟诊输尿管肿瘤。手术探查：输尿管上段扩张，中段扪及花生米大硬结节，远端输尿管壁柔软。作右肾及输尿管全长切除术，病理报告输尿管移行上皮癌Ⅱ级，浸润管壁全层。
例3 男，60岁，2年前因患肛瘘行B超检查，发现左肾中度积水，因无相关症状而未顾。3d前因发热、左腰疼痛作B超发现左肾集合系统分离37mm，实质变薄，输尿管上段扩张;尿常规WBC+++，脓球+，RBC+。尿培养阴性，尿未找肿瘤细胞，抗酸杆菌阴性。KUB+IVU检查尿路均未见结石，左肾显影延迟，输尿管逆行造影见输尿管上段S状弯曲，管腔狭窄，肾盂扩张。CT示输尿管上段扩张，未见软组织块形。临床诊断左输尿管上段非特异性炎性狭窄。手术所见：肾蒂周围脂肪水肿，肾盂扩张，输尿管上段管壁肥厚、僵硬，可见环状狭窄，作输尿管部分切除，端端吻合，将病变段管腔剖开，见黏膜面平坦、充血。病理报告：移行细胞癌累及肌层，切缘阴性，加作肾、输尿管全长切除。
例4 男，23岁，5个月前左侧腰痛在当地医院作B超检查，示左输尿管中段“结石”(7mm×7mm)伴左肾积水，行体外冲击波碎石治疗，腰痛未缓解，1个月后再次治疗一次，并予消炎镇痛治疗。术后未见尿道排石，KUB+IVU检查未见阳性结石，左侧上尿路未显影。后因腹部出现包块，作B超和CT检查，均提示左输尿管中下段占位性病变(36mm×21mm×78mm)，临床拟诊“血肿机化”或“输尿管肿瘤”转本院。体检：消瘦，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，左上腹有轻压痛，左肾区叩击痛，脐左旁扪及边界不清肿块，右第11肋骨尖有压痛，KUB+IVP左肾不显影，胸片示右第11肋骨破坏性。B超示右肾积水，输尿管上段扩张，提示腹膜后占位性变。膀胱镜检查：膀胱正常，左输尿管口未见喷尿，输尿管上段扩张，肾盂积水。尿未找到肿瘤细胞。手术所见：左输尿管中段3mm×7mm硬块，边界不清，与腹主动脉髂总动静脉粘连，上段输尿管扩张，肾盂扩张，肾外形增大，作肾及输尿管切除，髂血管旁淋巴结清扫，右第11肋部分切除。病理报告：左输尿管低分化移行细胞癌伴鳞化，浸润周围脂肪组织，髂血管旁淋巴结转移，肾实质肿瘤转移，肋骨肿瘤转移。
2 讨论
肉眼血尿、腰部疼痛和肾积水是输尿管癌的三大临床表现，常不同时发生，也非特有症状，影像学检查为诊断该病的主要方法，但不能作为特异性诊断依据，对有上述症状的中青年患者，需要与输尿管结石、结核及非特异性输尿管炎鉴别。尿细胞学检查对输尿管肿瘤有定性诊断价值，但在基层医院阳性率不高;输尿管镜检查是诊断本病的最可靠方法，但属创伤性检查，尚待普及。
病例1以尿路刺激症状就诊，从无血尿史，多次尿检WBC增多，按尿路感染治疗达2年之久。对于中青年男性患者，长时间出现尿路刺激症状，在排除泌尿生殖系结石、结核及非特异性炎症的同时，不能遗忘对输尿管肿瘤的筛查。B超是本病首选的筛查方法。沈樟校等[1]报告116例原发性输尿管癌，平均年龄60.2岁，男女之比为2：1，以血尿为主诉占68%，B超发现肾、输尿管积水的占86%。但B超对输尿管中段结石诊断率较差，仅39.1%[2]。输尿管结石B超声像图表现与输尿管梗阻的程度、时间、性质有关。输尿管壁受炎性刺激而增厚，声像图显示强光带，而结石声影黯淡，呈致密回声光点或光斑并有声影，弧形光带细狭者常为光滑致密结石，光带粗厚为疏松结石，KUB+IVP检查对输尿管结石的诊断率明显高于B超，B超结合KRB+IVP检查可使输尿管结石的诊断率高达96.8%。
IVU是诊断输尿管癌的主要手段，可以发现癌肿区管腔狭窄，管壁不均匀增厚或管腔内见充盈缺损，病变上方输尿管、肾盂扩张，然而能发现输尿管充盈缺损者仅占24%[3]，关键在于如何使输尿管全长显影。本组例3 IVU 仅表现左肾盂扩张，输尿管不显影，逆行造影时输尿管导管能顺利插入肾盂，输尿管上段呈S形改变，管腔狭窄;术中将病变段管腔剖开，见黏膜面光滑，未见增生性病变，结合病史误诊为输尿管非特异性炎性狭窄，其实，这是尿路上皮肿瘤在上皮内浸润性生长即浸润性癌的特征。
【参考文献】
1 沈樟校，叶红阳. 原发性输尿管癌的诊断与治疗(附13例报告). 衡阳医学院学报，2000，28(5)：462.
2 刘涛. 输尿管结石的影像学分析(附124例报告). 现代泌尿外科杂志，2005，10(4)：204～205.
3 吴阶平主编. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社，1993.493.
