等离子电切联合5Fu治疗尿道尖锐湿疣12例临床分析

　　作者：詹敏　藏奕　谢炳柱 作者单位：詹 敏(1972)，男，学士，主治医师。

　　【摘要】目的：了解等离子电切联合5Fu治疗尿道内尖锐湿疣(CA)的疗效。方法：对12例尿道内CA患者行经尿道疣体等离子电切电灼术，并在术后根据病情用自制的2.5%的5Fu拭子停留尿道浸泡或用2.5%的5Fu 20mL灌注尿道治疗亚临床感染和预防复发。结果：术后随防3～12个月，12例中有10例1次性治愈，2例复发，经第2次手术并辅予α干扰素100万IU，隔日1次肌注20d治疗处理后治愈。结论：等离子电切电灼术后2.5% 5Fu局部浸泡或尿道灌注可用于治疗尿道内尖锐湿疣及人乳头瘤病毒(HPV)的亚临床感染，预防复发。

　　【关键词】 尿道尖锐湿疣;内窥镜检查;等离子电切;灌注尿道

　　尿道尖锐湿疣(CA)容易误漏诊，检查治疗困难且容易复发。为了提高尿道内湿疣的诊断、治疗及预防复发的水平，我们回顾性分析了2003年5月至2006年3月收治的12例尿道CA患者的诊断及采用等离子电切电灼术加5Fu浸泡或尿道灌注治疗和预防复发的经验，现作一报道。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组12例均为男性，年龄18～58岁，平均年龄33岁;病程3～18个月，平均6.5个月。12例中11例有不洁性交、性乱交或婚外性交史，1例否认有不洁性交史;10例有4次以上急性尿道炎或淋菌性尿道炎史，4例有明确的慢性前列腺炎病史;9例曾发生阴茎会阴皮肤CA;6例曾多次在外院或门诊行激光、冷冻、电灼或外用药治疗后复发(1例4次复发);6例包皮过长。

　　1.2 临床表现及诊断

　　12例均有不同程度会阴、阴茎或尿道内搔痒感和蚁爬感，排尿中断、排尿分叉，尿道血性脓性分泌物或性交后尿道口滴血，血尿及尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状。查体：包皮过长者6例;12例均可见从尿道内突出于尿道口外的乳头状或菜花状疣体，直径0.2～1.0cm，基底宽细不一，表面附着有脓性分泌物，同时6例在龟头、冠状沟、阴茎体、包皮有菜花状或乳头状肿物。行尿道镜检查，发现尿道内不同深处有乳头状赘生物，疣体最深者距尿道口6.5cm，12例均累及舟状窝，1例累及尿道球部;疣体于截石位6点附近者居多;术中发现6例(2处以上)为尿道内多发性湿疣，疣体灶最多者达6处;7例疣体附近粘膜不平整。12例均行尿液常规检查，呈感染尿液或血性尿液者9例，正常者3例。B超检查前列腺不同程度增大者6例。结合病史和尿道口有疣体及疣体醋酸白试验阳性，临床初步诊断为尿道内CA，10例尿道镜下活检病理确诊为尖锐湿疣(2例患者拒绝病理检查)。

　　1.3 治疗方法

　　取截石卧位，会阴部常规消毒铺巾。3例镜检明确疣体生长部位较深且多发的患者采取骶麻，其余均用2%利多卡因行阴茎海绵体局麻。麻醉成功后，用胶管适当张力绑扎阴茎根部，阻断术中冲洗液进入膀胱，避免播散。由尿道外口直视下插入英国“佳乐”等离子内窥镜，由最深处病灶开始处理疣体(由尿道深部至浅部)，由疣体顶部到疣体根部行等离子电切术切除疣体(电切输出功率110w，电凝功率60w)，灌注液为生理盐水。疣体大的用等离子环状电极，疣体小于3mm的用等离子柱状电极。电切时注意使电极紧密贴近CA组织(尽量避免损伤周围正常的尿道粘膜，防止在术后形成尿道狭窄)，切除疣体至尿道粘膜下(避免切穿尿道海绵体)，切至粘膜下后电灼基底部及其周围2mm范围的粘膜以清除亚临床感染灶，并对疣体附近粘膜不平整的疑似亚临床感染灶者予电灼粘膜。术中低压冲冼，将切除的组织冲出或带出体外。6例在同期或术后1周行包皮环切术。术后留置18F Foley尿管2～5d，并口服抗炎药物治疗。多发病灶者术后予2.5%5Fu20mL尿道灌注，阴茎夹夹闭尿道外口，停留30min后自行排出，隔3 d 1次，连续1个月;单发病灶或病灶位于尿道口附近者根据术中测得的深度用自制2.5%5Fu拭子停留于尿道内局部浸泡30min后取出，隔2 d1次，连续1个月。所有患者术后用2.5%5Fu 20mL装于避孕套内浸泡阴茎皮肤，每周2次，共3周。治疗后1个月内禁止性生活，3个月内应用避孕套。对于并发其他部位的尖锐湿疣应一并治疗，对并发有淋球菌、支原体、衣原体、真菌等感染的患者，应积极抗感染治疗。

　　1.4 结果

　　12例治疗后临床症状消失，术后随防3～12个月，有10例一次性治愈(83.3%)，2例(16.7%)在4个月内复发，复发者为原尿道内多发性湿疣患者，经第2次手术并辅予α干扰素100万IU隔日1次肌注20d治疗处理后治愈。12例在治疗过程中有3例于尿道浸泡或灌注后出现尿频、尿急、尿痛，1例出现轻度尿道口狭窄，1例浸泡后出现阴茎皮肤轻度糜烂。

　　2 讨论

　　CA是由人类乳头瘤病毒(HPV)引起的一种常见的性传播疾病，主要见于卫生习惯较差，有不洁性交或杂交、乱交史的患者，或局部皮肤潮湿不洁、包茎、包皮过长及病程较长的淋病、非淋菌性尿道炎患者。目前研究表明，该病的亚临床感染者比尖锐湿疣患者更为多见。另外，由于病变部位难以暴露，普通专科门诊器械的限制，造成了尿道内CA难以确诊，容易误诊、漏诊以致患者病情迁延不愈。尿道口至膀胱颈的上皮依次为复层鳞状上皮、复层柱状上皮和移行上皮，因而尿道内CA主要好发于前尿道，尤其是与外界直接相通且宽阔，有利于HPV的侵入、停留及繁殖的部位，如尿道口及舟状窝上皮，而膀胱及后尿道受染者少见。尿道CA患者多以发现尿道口有触碰易出血的菜花状疣体来诊，且均有不同程度的会阴、尿道内瘙痒感和蚁爬感，排尿中断，排尿分叉，排尿困难，尿道血性脓性分泌物，或性交后尿道口滴血，血尿，及尿频、尿急、尿痛等症状。我们认为根据有不洁性交史，有尿道口疣体及以上症状者均应行尿道镜检查，再结合醋酸白试验与病理学检查是可以确诊CA的，但应与阴茎癌和尿道癌相鉴别。尿道CA患者尿道镜下可见尿道粘膜有呈丝状或乳头瘤状、鸡冠状、蕈状、菜花状宽蒂或窄蒂赘生物，红色或灰色，个别糜烂，有脓性血性分泌物。亚临床感染灶表现为局部皮肤粘膜失去正常光滑而显露粗糙不平，多数呈微小颗粒状或泥沙状突起，粘膜增厚。本组12例均作了尿道镜检查，电切疣体或电灼亚临床感染灶，一次性治愈率达83.3%，术后留置尿管仅2～5d，减少了患者的痛苦和经济负担，12例术后仅1例有轻度尿道的狭窄。

　　尿道CA无论采用何种治疗均容易复发，这是因为HPV病毒仅存留于感染部位的皮肤和粘膜，很少进入血液循环而使机体产生有效免疫应答而被机体免疫系统清除。5FU能有效抑制细胞DNA和RNA的合成并有免疫激活作用。Swinehart等[4]发现5FU可治疗预防尿道CA的复发或治疗难治性CA。5FU尿道灌注或局部浸泡，既保持了病损区域治疗药物的高浓度，又不损伤正常皮肤。本组12例患者术后均用2.5%的5FU浸泡，复发2例，复发率为16.7%。

　　笔者认为，等离子电切联合5FU治疗尿道CA虽是一种安全有效的方法，但治疗过程中应注意以下几点：(1)检查及治疗操作时需阻断冲洗液流向深部预防播散;(2)电切时功率适中，切割时由疣体的顶部到根部，由尿道的深部到浅部电切，避免损伤正常粘膜;(3)细致寻找亚临床感染灶并电灼治疗;(4)尿道灌注或浸泡要到位，时间要充足;(5)对并发有其他部位湿疣或淋球菌、支原体、衣原体、真菌等感染的要积极抗感染，一并治疗;(6)包皮过长或包茎患者要及时行包皮环切术;(7)对多发或复发的患者可使用干扰素，提高其免疫能力。

　　【参考文献】

　　[1]肖明朝，荀欣，何梓铭. 尿道尖锐湿疣的诊断和治疗[J]. 中国男科学，2002,8(2):112113.

　　[2]刘跃江，胡顺鸿，黄雪琴，等. 经尿道电切术治疗尿道尖锐湿疣[J]. 临床泌尿外科杂志，2002,17(6):288.

　　[3]胡宝友，乔着意，孙丹宁，等. 经尿道电汽化术治疗尿道内尖锐湿疣[J]. 临床泌尿外科杂志，2002,17(9):509510.

　　[4]SWINEHART J M, SPERLING M, PHILLIPS S, et al. Intralesional fluorouracil/epinephrine injectable gel for treatment of condylomata acuminate. A phase 3 clinical study[J]. Arch Dermatol,1997,133(1):6773.