经尿道前列腺腔内剜除法电切术治疗良性前列腺增生

　　作者：魏勇， 毛厚平， 薛学义， 许宁， 周辉良， 罗义麒 作者单位：福建医科大学 附属第一医院泌尿外科，福州 350005

　　【关键词】 前列腺增生; 经尿道前列腺电切术; 电外科手术

　　2006年3月-2008年2月，笔者对209例良性前列腺增生采用经尿道前列腺腔内剜除法电切术(TUERP)治疗，手术安全，疗效满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 209例患者年龄(65.2±8.9)岁(51～83岁)，以尿频、排尿困难、不能自主排尿、反复血尿等为主诉求诊。根据病史、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、直肠指检(DRE)、尿常规、血清前列腺特异性抗原(PSA)、经腹部或直肠前列腺超声检查、尿流率测定或尿流动力学等诊断良性前列腺增生(BPH);排除神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄、前列腺癌等。B超测定前列腺体积(46.2±21.8)mL(35～165 mL)。主要合并症：慢性尿潴留96例(45.9%)、尿路感染65例(31.1%)、急性尿潴留49例(23.4%)、膀胱结石37例(17.7%)、慢性肾功能不全15例(7.2%)、反复血尿13例(6.2%)。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》确定手术适应症[1]。

　　1.2 方法 采用腰麻和/或连续硬膜外麻醉。单极汽化电切系统(F25.5 Wolf，德国R.WOLF公司)，电切功率200 W，电凝功率80 W，5%甘露醇为冲洗液;或双极等离子体电切系统(F27 PKSP超脉冲等离子系统，英国Gyrus公司)，电切功率200 W，电凝功率100 W，生理盐水为冲洗液;灌注压力80～100 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。除入院前已行膀胱造瘘外不作膀胱造瘘术，合并膀胱结石先行气压弹道碎石后冲吸出结石。置入电切镜，观察尿道及膀胱情况、前列腺两侧叶压迫尿道及中叶突入膀胱的程度，尤其注意精阜与前列腺尖部的位置关系、尿道外括约肌的闭合情况。

　　用电切环在精阜稍前方推切，找到前列腺外腺与增生内腺的间隙;沿此间隙以镜鞘逆行剥离内腺，边剥离边止血，将中叶剜除至膀胱颈部附近;同法逆时针逆行剥离左侧叶，顺时针逆行剥离右侧叶，剥离平面在12点处汇合，两侧叶剥离面经膀胱颈部进入膀胱，使增生腺体接近游离，仅余少许组织悬挂于膀胱颈部后唇，后将剜除的腺体由外向内快速电切除;最后修整膀胱颈部，创面仔细止血。

　　1.3 观察指标 监测术中生命征，计算剜除腺体时间及总手术时间，切除前列腺组织称质量，检测术前术后血红蛋白、血钠水平变化，观察术后膀胱刺激征、继发出血、冲洗液转清时间;随访术后排尿情况，术后3月测定IPSS、QOL、最大尿流率(Qmax)。统计学处理采用配对t检验。

　　1.4 结果 209例手术均顺利，无中转开放手术。剜除腺体时间(17.5±6.9)min(10～35 min)，总手术时间(65.1±23.5)min(35～190 min)。切除前列腺组织(33.2±11.6)g(15～126 g)。术后冲洗液转清时间(26.3±5.6)h(0～48 h)。

　　1例发生经尿道电切综合征(TURS)，经予速尿及高渗氯化钠后治愈。膀胱痉挛35例(16.7%)，口服托特罗定后症状缓解。术后当日继发性出血6例(2.9%)，行经尿道创面电凝止血后治愈。尿管拔除后出现急性尿潴留3例(1.4%)，予留置导尿及口服盐酸坦索罗新后治愈;尿道狭窄4例(1.9%)，行尿道扩张后治愈;压力性尿失禁9例(4.3%)，加强盆底肌训练及口服盐酸米多君后治愈。其余患者生命征均正常，围手术期无心脑血管并发症发生。本组患者术后排尿均通畅，术后3月IPSS、QOL较术前明显降低，Qmax较术前明显增加，术前后血红蛋白、血钠变化等无统计学意义(表1)。

　　表1 TUERP术前后重要指标变化(略)

　　Tab 1 The change of preoperative and postoperative important index of TUERP

　　TUERP：经尿道前列腺腔内剜除法电切术;IPSS：国际前列腺症状评分;QOL：生活质量评分;Qmax：最大尿流率. 与术前比较，☆:P<0.01.

　　2 讨论

　　BPH是老年男性常见的排尿障碍性疾病，常见的手术方式有开放手术、经尿道前列腺电切术(TURP)、激光手术等，TURP目前为公认的金标准[2]。但TURP有如下缺点：(1)术中由浅入深切除腺体，需反复切断同一条血管并止血，手术时间长，出血较多;(2)顺行切除腺体时需反复辨认精阜及远端尿道外括约肌以防损伤;(3)尖部组织切除程度较难把握，切除不足排尿困难改善不明显，切除过多则易损伤外括约肌;(4)电切深度难掌握，易切穿外科包膜，造成冲洗液外渗并大量吸收，导致TURS[2]，尤其切除重度增生前列腺时TURS发生率较高。故《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》建议TURP主要适用于前列腺体积在<80 mL的患者。

　　TUERP结合了TURP和开放性手术的方法，采用经尿道将前列腺增生腺体类似开放手术剜除后再电切除。剜除同时将包膜剥离面上出血点电凝止血，最后将剜除的腺体快速由外向内电切除[34]。TUERP逆行剜除增生腺体时就切断其血供，外科包膜剥离面同时电凝止血，故此后切除内腺时出血明显减少，即使切除巨大前列腺也出血甚少。本组增生腺体剜除后界限清楚、接近游离、基本无血供，可快速切除，手术时间明显缩短，且术后复查血红蛋白含量较术前无明显下降(P>0.05)。由于TUERP术中出血少、术野清晰，不易误伤周围组织，切除时无需反复辨认精阜及外括约肌;同时尖部组织完整剜除后，可避开尿道外括约肌操作，防止其损伤导致真性尿失禁，本组无一例直肠膀胱损伤及真性尿失禁。同时，以生理盐水取代甘露醇作为冲洗液，TURS发生率明显较传统TURP降低[5]。本组仅1例发生TURS(系采用单极电切系统)。TUERP止血彻底，术后并发症少。本组随访3月，除4例继发尿道狭窄、3例因术后尿道水肿发生急性尿潴留外，其余排尿均通畅，无发生膀胱颈部挛缩。术后3月IPSS、QOL和Qmax均较术前明显改善(P<0.01)。术后IPSS、QOL与我院以往所行传统TURP比较无明显差别(P>0.05)，但Qmax较传统TURP高(P<0.05)[6]。值得注意的是，TUERP术后压力性尿失禁发生率较高。本组中发生压力性尿失禁9例，发生率4.3%，高于开放手术及传统TURP。其均发生于Ⅲ～Ⅳ度增生患者，可能与逆行剜除过程尿道外括约肌的过度牵拉、尖部包膜的电凝止血热传导损伤、重度前列腺增生患者的尿道外括约肌长期受压造成闭合功能不全等有关，上述患者经加强盆底肌训练及应用盐酸米多君等保守治疗后治愈。

　　TUERP是TURP传统术式的改良，采用单极电切系统也可行TUERP，具备TURP经验的术者掌握逆行剜除的方法后即可操作。手术时应注意：(1)应找到内外腺正确的间隙再剜除，一般来说见到光滑的组织面上带有迂曲的血管即为外科包膜平面;(2)应采用镜鞘而非电切环钝性剜除，以防止电切环损坏;(3)应边剜除边止血，否则视野不清、血块覆盖创面反而增加手术难度;(4)腺体剜除后应保留少量组织悬挂于膀胱颈部，以免腺体完全游离脱入膀胱，切除时损伤膀胱;(5)剜除时忌用暴力，尽量避免电凝尿道外括约肌以防止术后压力性尿失禁。

　　【参考文献】

　　[1] 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2007版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2007:196.

　　[2] WendtNordahl G,Bucher B,Hcker A, et al. Improvement in mortality and morbidity in transurethral resection of the prostate over 17 years in a single center[J]. J Endourol, 2007,21(9):10811087.

　　[3] 郑少波,刘春晓,徐亚文,等. 腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005,8(26):558561.

　　[4] 梅 骅,陈凌武,高 新. 泌尿外科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:702703.

　　[5] Seckiner I,Yesilli C,Akduman B, et al. A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP[J]. Urol Int, 2006,76(2):139143.

　　[6] 钟玉蛟,施 泉,曹林升. 五分法经尿道前列腺电切术治疗高危重度前列腺增生[J]. 中国男科学杂志, 2007,5(21):3840.