经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术1 036例报告
发表时间：2010-11-18 浏览次数：425次
作者：毛厚平， 魏勇， 高锐， 黄金杯， 吕夷松， 曹林升 作者单位：福建医科大学 附属第一医院泌尿外科，福州 350005
【关键词】 输尿管结石; 输尿管镜; 碎石术
近年来，随着治疗结石各种方法的不断完善，绝大多数输尿管结石均可通过微创手术得到有效治疗。笔者2003年1月-2007年2月对1 036例输尿管结石行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1 036例中，男性660例，女性376例，年龄(35.3±3.6)岁(19.5～81.4岁)，病史2 d～10年。输尿管上、中、下段结石分别为216、348、472例;并发急性肾后性无尿8例，肾积脓3例。腹部平片示，结石0.5 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.5 cm。术前行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗输尿管上段结石1～24次者85例，中段结石1～3次者27例，下段结石1～10次者16例。
1.2 方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉，对结石位置较高的男性病例，采用双管麻醉。置10号导尿管入膀胱引流，取输尿管肾镜(8/9.8 F ，德国Wolf公司)经尿道直视下进入膀胱，确认患侧输尿管口后，将导丝置入输尿管内，采用液压灌注泵(德国Wolf公司)冲扩输尿管口，以“鞠躬式”进镜法将输尿管镜推入输尿管内[1]，向上推进输尿管镜到达结石处，取气压弹道碎石机(瑞士EMS公司)将结石击碎成2～3 mm的碎片后，用取石钳将结石碎片取出置于膀胱;对移动度较大结石，先用套石篮将其固定后，再做碎石处理;对于输尿管上段结石，为防止在碎石过程中结石返回肾盂及提高碎石效率，亦采用套石篮将结石固定。对于较大结石无法套取时，则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石，避免较大碎石片返回肾盂。并发输尿管炎性息肉者，采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后，于输尿管内留置7F双“J”管，膀胱内留置气囊导尿管。术后3 d拔除导尿管，1～4周后拔除双“J”管。
1.3 结果 碎石、取石总成功率98.5%，其中输尿管上、中、下段成功率分别为94.1%，99.1%，99.6%。碎石、取石时间(10.5±4.5) min(1～75 min)。失败16例(输尿管上、中、下段11、3、2)，其中输尿管膀胱壁段狭窄输尿管镜无法通过狭窄2例，改开放手术;结石下方输尿管过渡迂曲输尿管镜无法到达结石处6例，均改行经皮肾镜取石术;结石返回肾盂、肾盏8例，1周后行ESWL，碎石成功6例。术后高热2例，经抗生素治疗后痊愈。输尿管黏膜脱垂1例，腹膜后大量灌洗液外渗1例，2例均中转开放手术。无输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。
2 讨论
经尿道输尿管镜碎石、取石术是通过生理通道、在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术，具有对机体损伤小、康复时间短等特点。手术成功率的高低与操作者的技术和经验有密切关系。笔者认为手术成功的关键在于顺利进镜和碎石时固定结石、防止结石移位。
笔者的体会：(1)在将输尿管置入输尿管时，应先置入斑马导丝。有时输尿管与尿道的角度过大，直形头导丝置入困难，采用“J”形头的超滑导丝时，往往能顺利置入。在导丝引导和液压灌注泵扩张输尿管口下，采用“鞠躬式”进镜法进镜，可使输尿管镜能够高成功率地置入输尿管内。(2)为了避免结石移位，用套石篮将结石套取固定，然后用碎石探针自结石周围采用“磨削+薄击”的方法，此法不仅能够避免气压弹道碎石探针的机械撞击所致的结石移动，提高碎石效率，缩短手术时间，还可避免产生较大的结石碎片。如果在碎石过程中有数粒较大结石产生，可用套石篮将最上方的结石套取固定，使其作为一个屏障，防止下方的结石上移，对远端的结石逐一处理后，再处理被套取的结石;对于较大结石，套石篮一时无法套取时，则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石，尽可能避免较大碎石片返回肾盂。对于与输尿管黏膜嵌顿紧密的输尿管大结石，先行将结石中部击穿，然后再用碎石探针或异物钳将输尿管黏膜嵌顿紧密的结石碎片撬离黏膜后再行碎石;若视野不清，可将结石推离原位，尽量在视野清晰的状态下进行碎石处理，可有效减少输尿管的损伤。
对于输尿管上段结石的病例，文献报道手术成功率为在53.1%～87.4%[24]，影响手术成功率的因素有结石上移返回肾盂、输尿管高度迂曲、结石停留在输尿管时间过长而导致结石周围息肉将结石包裹、结石远端输尿管狭窄及麻醉效果不佳导致肌肉松弛不满意等因素。本组治疗输尿管上段结石成功率达94.1%，笔者在处理此类结石时采用如下措施：(1)常规采用双管麻醉;(2)灵活应用引导导丝，一旦输尿管镜进入输尿管内，则立即降低冲洗液流量，有时甚至是在无冲洗状态下，靠斑马导丝的引导向上推送输尿管镜，防止结石上移进入肾盂、肾盏;(3)对于结石远端输尿管有狭窄而影响输尿管镜通过的患者，则用冷刀纵行切开狭窄处，使输尿管镜可顺利通过;(4)一旦到达结石处，则先行将套石篮置入结石上方，若因结石周围无间隙置入套石篮，可将结石先击穿出一小孔，然后将套石篮通过此小孔置于结石上方，打开套石篮，防止结石上移。
【参考文献】
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